【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 電梯做維護(hù)保養(yǎng)。然而由于電梯的維護(hù)費(fèi)用低，加上沒(méi)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)，維保公司維保人員的責(zé)任心低，常常沒(méi)有按規(guī)定周期對(duì)電梯進(jìn)行檢查保養(yǎng)，不能及時(shí)檢查出電梯故障，使得電梯帶病運(yùn)行，增大了電梯的安全隱患。3 典型案例分析　事故分析方法 事故致因理論隨著不斷的完善和發(fā)展，事故致因理論的種類(lèi)也愈加豐富，而作為預(yù)防事故的基本理論，也更加實(shí)用，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)理論也大多采用事故致因理論，事故致因理論包括有[8]：(1) 事故頻發(fā)傾向論；(2) 事故因果論；(3) 能量轉(zhuǎn)移論；(4) 擾動(dòng)起源論；(5) 人失誤主因論；(6) 管理失誤論；(7) 軌跡交叉論；(8) 變化論；(9) 綜合論?？梢杂靡韵聨c(diǎn)概括：(1) 環(huán)境對(duì)事故的影響有很大關(guān)系。事故和環(huán)境是存在因果關(guān)系的，海因里希認(rèn)為，事故不是單一的獨(dú)立體，它是一系列具有因果關(guān)系的事件發(fā)生而導(dǎo)致必然發(fā)生的結(jié)果。海因里希事故致因理論包括5個(gè)因素：1　 遺傳及社會(huì)環(huán)境2　 人的缺點(diǎn)3　 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)4　 事故5　 傷害圖1 海因里希事故致因連鎖(2) 人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)導(dǎo)致能量的意外釋放，致使傷亡事故發(fā)生；人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)為兩條不同的軌跡，當(dāng)這兩條軌跡在同一時(shí)間同一地點(diǎn)出現(xiàn)，就會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。(3) 傷害事故的發(fā)生，也會(huì)時(shí)常伴有能量的偶然變大。能量的突然變大，往往是收到外界的不安全因素導(dǎo)致，而“人失誤”卻往往就是這個(gè)不安全因素的主要組成部分。(4) 安全事故發(fā)生的原因無(wú)外乎是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及管理不善。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因，管理失誤是直接原因，但往往會(huì)主導(dǎo)事故的發(fā)生。 事件樹(shù)分析(ETA)事件樹(shù)分析方法是利用時(shí)間為引線，以一個(gè)起始事件為起點(diǎn)，根據(jù)事件發(fā)生的成功與否，然后按照事件的發(fā)生順序，將事件導(dǎo)致的結(jié)果分析出來(lái)的方法。其分析圖形一般為橫向的樹(shù)狀圖。它的基本理論是系統(tǒng)工程當(dāng)中所采用的決策論。ETA的基本程序ETA的基本程序，包括以下四個(gè)步驟[9]：1　 確定系統(tǒng)及構(gòu)成因素，即明確分析對(duì)象和范圍；2　 確定可能導(dǎo)致系統(tǒng)故障的起始事件；3　 繪制事故樹(shù)；4　 進(jìn)行定量分析。 事故樹(shù)分析(FTA)若說(shuō)事件樹(shù)分析是從原因開(kāi)始出發(fā)，那么事故樹(shù)分析就是從結(jié)果逆推，將事故發(fā)生過(guò)程倒帶的一個(gè)分析方法。按照導(dǎo)致事故發(fā)生的各個(gè)相關(guān)事件按照它們之間的相關(guān)的因果關(guān)系，由果到因，利用邏輯關(guān)系進(jìn)行分析。其分析圖形一般是一顆倒立的樹(shù)狀圖。事故樹(shù)分析方法是將系統(tǒng)中要分析的傷害事故(可能或者已經(jīng)發(fā)生的事故)作為頂事件，分析圖形的頂端，根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)造成傷害事故的因果事件作為中間事件，根據(jù)因果關(guān)系，對(duì)中間事件進(jìn)行基本原因分析，而這些基本原因就是導(dǎo)致事故發(fā)生的基本事件，放在分析圖形的最下部。按照不同的因果關(guān)系用邏輯門(mén)連接起來(lái)，得到的圖形就是棵倒立的樹(shù)。事故樹(shù)分析的基本步驟依次為[10]：1　 熟悉分析系統(tǒng)；2　 確定分析系統(tǒng)對(duì)象的頂事件；3　 確定分析邊界；4　 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率；5　 調(diào)查原因事件；6　 確定不予考慮事件；7　 確定分析深度；8　 編制事故樹(shù)；9　 定性分析；10　 定量分析；11　 結(jié)論。事故樹(shù)的表示符號(hào)有： (1) 頂事件：用“ ”表示，是系統(tǒng)不希望發(fā)生的事，位于事故樹(shù)的最上方。 (2) 中間事件：用“ ”表示，由其他多種事件相互組成的事件，表示還可以進(jìn)一步分析，在事故樹(shù)中位于頂事件與基本事件之間。 (3 ) 基本事件：用“ ”表示，是事故樹(shù)的最基本原因，表示不能再繼續(xù)分析，處在事故樹(shù)底端。(4) 省略事件，用“ ”表示，是由于不愿意分析或者缺乏資料不能進(jìn)一步分析的有意省略的事件，放在事故樹(shù)的底部。(5) 正常事件，用“ ”表示，正常情況下應(yīng)該發(fā)生的事件，放在事故樹(shù)的底部。(6) 與門(mén)，用“ ”表示，表示當(dāng)門(mén)下方所連接的中間事件或基本事件都發(fā)生時(shí)，門(mén)上方的中間事件或頂事件就可能發(fā)生。 +(7) 或門(mén)，用“ ”表示，表示當(dāng)門(mén)下方所連接的中間事件或者基本事件有一個(gè)發(fā)生時(shí)，門(mén)上方的中間事件或頂事件就可能發(fā)生。 a +(8) 條件與門(mén)，用“ ”表示，表示當(dāng)門(mén)下方所連接的中間事件或基本事件都發(fā)生時(shí)，還需要滿足特定條件，門(mén)上方的中間事件或頂事件才發(fā)生。a(9) 條件或門(mén)，用“ ”表示，表示當(dāng)門(mén)下方所連接的中間事件或基本事件有一個(gè)發(fā)生時(shí)，還需要滿足特定條件，門(mén)上方的中間事件或頂事件才發(fā)生。(10) 轉(zhuǎn)入符號(hào)，用“ ”表示，表示別處的事故樹(shù)由此處轉(zhuǎn)入(需在三角符號(hào)內(nèi)表明由何處轉(zhuǎn)入)。 (11) 轉(zhuǎn)出符號(hào)，用“ ”表示，表示此處事故樹(shù)轉(zhuǎn)移至其他地方(應(yīng)在三角符號(hào)內(nèi)表明轉(zhuǎn)到何處)。 事故發(fā)生類(lèi)型雖說(shuō)電梯制造單位、安裝、維護(hù)單位根據(jù)實(shí)際情況，針對(duì)電梯運(yùn)行采取了諸多措施，但電梯事故時(shí)有發(fā)生。一般的，將電梯事故分為沖頂、蹲底、剪切、擠壓、墜落(人員墜落和轎廂墜落)幾類(lèi)[11]。也有學(xué)者將電梯事故分為墜落類(lèi)事故、失速類(lèi)事故(溜梯)、失控類(lèi)事故(門(mén)系統(tǒng)失控)[12]。沖頂事故指的是由于電梯配重壓到緩沖器上導(dǎo)致電梯轎廂急速向上沖撞的事故。而蹲底事故是指轎廂急速下落直到落在了緩沖器上面，造成此類(lèi)事故的主要原因有[11]：(1) 轎廂的位置傳感器或速度傳感器出現(xiàn)故障；(2) 接觸器不釋放或延時(shí)釋放；(3) 極限開(kāi)關(guān)或限位開(kāi)關(guān)故障；(4) 上下?lián)Q速開(kāi)關(guān)故障；(5) 曳引力不足；(6) 制動(dòng)器故障，包括制動(dòng)器失靈、制動(dòng)力不足、制動(dòng)器控制電路設(shè)計(jì)不合理；(7) 斷錯(cuò)相保護(hù)裝置失靈。剪切事故，幾乎都是門(mén)系統(tǒng)故障造成的。指的是人員被運(yùn)行的電梯卡住造成的傷害事故。造成此類(lèi)事故的主要原因有：(1) 門(mén)聯(lián)鎖的設(shè)計(jì)不符合安全規(guī)范，觸點(diǎn)與規(guī)定的安全觸點(diǎn)不一，容易粘連接觸。(2) 門(mén)鎖觸點(diǎn)的導(dǎo)線因絕緣被破壞造成接地，導(dǎo)致門(mén)聯(lián)鎖接觸器在門(mén)開(kāi)狀態(tài)下自動(dòng)吸合；(3) 門(mén)聯(lián)鎖接觸器故障；(4) 維修保養(yǎng)人員短接了門(mén)聯(lián)鎖觸點(diǎn)；(5) 制動(dòng)器故障。這里的墜落主要指人員墜落事故。人員墜落事故同樣的幾乎都是因?yàn)殚T(mén)系統(tǒng)故障造成的。主要原因是廳門(mén)的意外打開(kāi)，包括：(1) 門(mén)鎖的形式不符合安全規(guī)范，工作性能不可靠；(2) 門(mén)聯(lián)鎖元件強(qiáng)度不夠；(3) 自動(dòng)關(guān)門(mén)裝置故障、廳門(mén)門(mén)扇連接元件脫落或損壞；(4) 乘梯人員缺乏安全意識(shí)或意識(shí)淡薄，在進(jìn)出轎廂時(shí)，不先觀察電梯轎廂是否在本層或者電梯是否停在平層；(5) 護(hù)腳板尺寸不達(dá)標(biāo)或缺失，致使被困人員爬出轎廂是墜入井道；(6) 救援不及時(shí)，被困人員自救不當(dāng)。擠壓事故，指運(yùn)動(dòng)的轎廂將人員擠壓在道壁、坑底、井道頂部造成傷亡的事故。擠壓事故的受害人群大多數(shù)是維修保養(yǎng)人員。維保人員的安全素質(zhì)參差不齊是事故的主要原因。 事故案例分析 溜梯事故案例分析事故案例描述[13]：2000年，北京市某職工宿舍發(fā)生了一起電梯溜梯事故。某日，在該宿舍樓8樓有人按鍵呼梯，電梯司機(jī)接到信息后從一樓操作電梯前往。電梯運(yùn)行到8樓停下，電梯門(mén)打開(kāi)，當(dāng)該職工在進(jìn)入電梯轎廂時(shí)，電梯在沒(méi)有關(guān)門(mén)的情況下突然向上運(yùn)行，而此時(shí)乘客并沒(méi)有完全進(jìn)入電梯。乘客由于電梯突然運(yùn)行而摔倒，電梯司機(jī)見(jiàn)狀后趕緊拉乘客，但是沒(méi)有拉動(dòng)，于是便趕緊進(jìn)行“急?！卑粹o和“檢修”開(kāi)關(guān)操作，將電梯停下。而此時(shí)該乘客的雙腿被卡在轎廂地板與8樓層門(mén)上端。經(jīng)救援，該乘客無(wú)生命危險(xiǎn)，但是事故造成乘客右腿膝蓋以下離斷，左小腿皮肉損傷嚴(yán)重。經(jīng)事故調(diào)查，認(rèn)定此次事故為溜梯事故。(1) 運(yùn)用事故樹(shù)分析方法分析本案例繪制事故樹(shù)以電梯“溜梯事故”作為事故樹(shù)的頂事件，將“曳引機(jī)曳引力不足”和“制動(dòng)力不足”作為事故發(fā)生的具備條件?！袄K輪槽磨損”作為“曳引機(jī)曳引力不足”的中間事件；“制動(dòng)器故障”、“管理不善”作為“制動(dòng)力不足”的中間事件。其中“繩輪槽磨損”有“曳引輪不合格”“鋼絲繩在繩輪槽內(nèi)滑動(dòng)”“鋼絲繩失?！薄肮芾聿簧啤敝虚g事件。結(jié)合相關(guān)基本事件和管理措施，繪制出圖2所示事故樹(shù)。事故樹(shù)中代碼解讀：T：溜梯事故A1：曳引機(jī)曳引力不足A2：制動(dòng)力不足B1：繩輪槽磨損B2：制動(dòng)器故障C1：曳引輪不合格C2：鋼絲繩在繩槽內(nèi)滑動(dòng)C3：管理不善C4：制動(dòng)器損壞D1：鋼絲繩失常E1：鋼絲繩未能破勁E2：鋼絲繩過(guò)長(zhǎng)X1：檢查、檢修不到位X2：沒(méi)有采取有效措施X3：維保人員責(zé)任心不強(qiáng)X4：鋼絲繩材質(zhì)不合格X5：曳引輪長(zhǎng)時(shí)間使用X6：蝸輪減速箱的蝸輪副屬于非自鎖性質(zhì)X7：球化不均勻X8：硬度不夠X9：安裝鋼絲繩時(shí)未能破勁X10：更換鋼絲繩時(shí)未能破勁X11：鋼絲繩長(zhǎng)張力嚴(yán)重超差造成幾根鋼絲繩的速度不一X12：制動(dòng)器閘瓦因機(jī)械卡阻不能張開(kāi)X13：與制動(dòng)器并聯(lián)的放電回路脫焊X14：制動(dòng)器控制回路斷線X15：安裝時(shí)預(yù)留過(guò)長(zhǎng)X16：更換時(shí)預(yù)留過(guò)長(zhǎng)X17：鋼絲繩長(zhǎng)時(shí)間使用導(dǎo)致伸長(zhǎng)圖2 溜梯事故事故樹(shù)分析(2) 最小割集最小割集是體現(xiàn)了系統(tǒng)的危險(xiǎn)性，最小割集數(shù)量愈多，系統(tǒng)就越加危險(xiǎn)，頂事件發(fā)生概率越大。最小割集的求解方法有很多，這里運(yùn)用布爾代數(shù)簡(jiǎn)化法求解。如下：T=A1+A2 =X1X2X3B1+X6+B2 =X1X2X3(C1+C2+X5+X4)+X6+C3C4 =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+C3D1)+X6+X1X2(X12+X13+X14) =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+X1X2(E1+X11+E2))+X6+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14 =X1X2X3(X4+X5+X7+X8+X1X2(X9+X10+X11+X15+X16+X17))+X6+X1X2X12+X1X2X13 +X1X2X14 =X1X2X3X4+X1X2X3X5+X1X2X3X7+X1X2X3X8+X1X2X3(X9+X10+X11+X15+X16+X17) +X6+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14 =X1X2X3X4+X1X2X3X5+X1X2X3X7+X1X2X3X8+X1X2X3X9+X1X2X3X10+X1X2X3X11 +X1X2X3X15+X1X2X3X16+X1X2X3X17+X1X2X12+X1X2X13+X1X2X14+X6事故樹(shù)的最小割集為：K1={X1，X2，X3，X4}；K2={X1，X2，X3，X5}；K3={X1，X2，X3，X7}；K4={X1，X2，X3，X8}；K5={X1，X2，X3，X9}；K6={X1，X2，X3，X10}；K7={X1，X2，X3，X11}；K8={X1，X2，X3，X15}；K9={X1，X2，X3，X16}；K10={X1，X2，X3，X17}；K11={X6}；K12={X1，X2，X13}；K13={X1，X2，X12}；K14={X1，X2，X14}。最小割集是導(dǎo)致頂事件發(fā)生的可能基本原因的最低個(gè)數(shù)組合，即當(dāng)這幾個(gè)基本原因組合在