【正文】 生了一起電梯溜梯事故。電梯運(yùn)行到8樓停下，電梯門打開，當(dāng)該職工在進(jìn)入電梯轎廂時(shí)，電梯在沒有關(guān)門的情況下突然向上運(yùn)行，而此時(shí)乘客并沒有完全進(jìn)入電梯。而此時(shí)該乘客的雙腿被卡在轎廂地板與8樓層門上端。經(jīng)事故調(diào)查，認(rèn)定此次事故為溜梯事故?！袄K輪槽磨損”作為“曳引機(jī)曳引力不足”的中間事件；“制動(dòng)器故障”、“管理不善”作為“制動(dòng)力不足”的中間事件。結(jié)合相關(guān)基本事件和管理措施，繪制出圖2所示事故樹。最小割集的求解方法有很多，這里運(yùn)用布爾代數(shù)簡(jiǎn)化法求解。最小割集是導(dǎo)致頂事件發(fā)生的可能基本原因的最低個(gè)數(shù)組合，即當(dāng)這幾個(gè)基本原因組合在一起，并且發(fā)生的時(shí)候，頂事件必定發(fā)生。而本案例中，事故樹分析出來的最小割集有14個(gè)，換做等效事故樹的中間事件，便是有14個(gè)中間事件K，這也就意味著在這個(gè)系統(tǒng)中導(dǎo)致事故T發(fā)生的具備條件有14個(gè)。(3) 最小徑集最小徑集與最小割集之間存在著對(duì)偶性，通過這種關(guān)系，將原來事故樹中的“與門”“或門”對(duì)換，將原事件的發(fā)生變?yōu)椴话l(fā)生[14]。做出與事故樹相對(duì)偶的成功樹。T39。表示事件A1不發(fā)生；A239。 表示事件B1不發(fā)生；B239。 表示事件C1不發(fā)生；C239。 表示事件C3不發(fā)生；C439。 表示事件D1不發(fā)生；E139。 表示事件E2不發(fā)生；Xi39。注：其中i=1，2，…，17。={X139。}，K239。X639。={X339。X639。X1439。={X739。X639。X439。X839。X15 ‘，X1139。X1739。}。X17，X10}。 n1表示除去基本事件xi后剩余基本事件。 Xj，j=1，2，3，…，2n1。本案例中，事故樹的最小割集足有14個(gè)之多，說明頂事件即電梯發(fā)生溜梯事故的原因組合有14種。每一個(gè)最小徑集就是一種預(yù)防手段，最小徑集越多，系統(tǒng)的預(yù)防措施就越多?；臼录Y(jié)構(gòu)重要度，是系統(tǒng)內(nèi)每個(gè)基本事件對(duì)事故影響力大小的體現(xiàn)，影響越大，其基本結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)就越大。基本事件X1：檢查、檢修不到位，基本事件X2：沒有采取有效措施，基本事件X3：責(zé)任心不強(qiáng)，幾乎存在于每一個(gè)最小割集當(dāng)中。當(dāng)電梯處于不安全狀態(tài)，即制動(dòng)器故障、鋼絲繩不正常，以及包括曳引輪不合格、鋼絲繩材質(zhì)不合格這些不安全因素出現(xiàn)時(shí)，若管理嚴(yán)謹(jǐn)，做到對(duì)電梯的定時(shí)定點(diǎn)維護(hù)保養(yǎng)工作，明確責(zé)任態(tài)度，而不是敷衍了事，是可以有效預(yù)防事故發(fā)生的。在確保物的安全狀態(tài)時(shí)，更應(yīng)加強(qiáng)人的不失誤的管理。這個(gè)類型的電動(dòng)機(jī)的特點(diǎn)之一就是當(dāng)電梯的速度失去控制，快速運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，電機(jī)在發(fā)電狀態(tài)下產(chǎn)生的力矩來控制電梯的速度，防止電梯溜車事故發(fā)生。2) 安全管理措施1　 管理應(yīng)到位，責(zé)任應(yīng)明確，有完善的管理制度；2　 加強(qiáng)電梯的檢查、潤(rùn)滑、調(diào)整、維保和修理，特別對(duì)制動(dòng)器的日常巡檢、潤(rùn)滑、調(diào)整，修理；3　 嚴(yán)禁電梯帶故障運(yùn)行；4　 加強(qiáng)電梯的日常巡察檢查，認(rèn)真執(zhí)行電梯的“三定”保養(yǎng)，即定人、定時(shí)、定保養(yǎng)項(xiàng)目周期。 門系統(tǒng)失控事故案例分析 案例描述[16]2013年8月13日，某市一小區(qū)乘梯環(huán)境較差，一臺(tái)電梯正常行駛到一樓，廳門打開，兩名搬運(yùn)工人經(jīng)過25秒將一體積較大的沙發(fā)挪進(jìn)電梯，此時(shí)先后進(jìn)來四名乘客，分別給出內(nèi)招信息8樓、10樓、13樓。在轎廂內(nèi)的人員看到電梯門不能打開后將其關(guān)閉，電梯上行到9樓后仍然不能打開，繼續(xù)行駛到10樓，一樣不能打開。發(fā)出救援信息后，直到物業(yè)電梯安全管理人員使用鑰匙將轎廂門打開，使被困人員獲救，事故無人員傷亡。起始事件(T)是否將碎石子或包裝紙帶入轎門滑槽(A)轎門是否能正常打開(B)層門滑槽內(nèi)是否有碎石子(C)層門是否能正常打開(D)電梯自動(dòng)保護(hù)系統(tǒng)是否開啟(E)電梯自動(dòng)保護(hù)系統(tǒng)開啟是否正常(F)電梯是否停止運(yùn)行(G)結(jié)果是安全隱患是安全隱患是是人員被困是否否其他事故否是否其他事故是否安全隱患是人員被困是是人員被困否否搬運(yùn)沙發(fā)否其他事故否人員被困是安全隱患是人員被困是是是人員被困否否否否其他事故否其他事故否安全運(yùn)行圖3 門系統(tǒng)事件樹分析 在本案例中，不考慮因其他機(jī)械故障等導(dǎo)致轎門、層門不能正常打開的情況，不考慮其他機(jī)械故障導(dǎo)致電梯不能正常運(yùn)行的情況。從事件樹中可以看出，在不考慮其他機(jī)械故障時(shí)，門滑槽內(nèi)是否有碎石子(或很厚的灰塵)是導(dǎo)致這起事故發(fā)生的關(guān)鍵。電梯的自動(dòng)保護(hù)系統(tǒng)是電梯發(fā)生事故后的第一反應(yīng)，是否良好的運(yùn)行，對(duì)電梯至關(guān)重要。在裝修期間應(yīng)客貨梯分用。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)清潔人員的管理，嚴(yán)禁將垃圾掃入井道。2) 安全教育方面1　 加強(qiáng)安全乘梯知識(shí)宣傳教育，宣揚(yáng)文明乘梯、安全乘梯，增強(qiáng)乘梯人員的安全意識(shí)，自救能力。3　 增強(qiáng)維保人員的安全意識(shí)，加強(qiáng)教育，明確維保人員的責(zé)任。本案例中，電梯困人是因?yàn)殡娞蓍T不能正常開啟導(dǎo)致電梯自動(dòng)保護(hù)系統(tǒng)啟動(dòng)造成的，所以將“電梯門系統(tǒng)故障事故”作為頂上事件，而層門或廳門(轎門)不能正常打開都是電梯門系統(tǒng)故障，便以“層門不能正常打開”、“廳門不能正常打開”作為一級(jí)中間事件，把滑槽內(nèi)“灰塵堆積”、“有小石子”、“有家具包裝紙”作為二級(jí)中間事件，“清潔人員直接將垃圾掃入電梯井道”、“搬運(yùn)工丟棄”作為三級(jí)中間事件，造成中間事件的原因作為基本事件，繪制出圖4所示事故樹。K1={X1，X2}；K2={X3}；K3={X5}；K4={X6}利用最小割集將事故樹簡(jiǎn)化，做出等效事故樹。 2)最小徑集將事故樹中事件有發(fā)生變?yōu)椴话l(fā)生，不發(fā)生變?yōu)榘l(fā)生，用原事件的對(duì)立事件代替原事件，與門換或門，或門變與門。搬運(yùn)工沒有帶入、X239。經(jīng)常打掃、X439。安全意識(shí)強(qiáng)X639。相應(yīng)的，中間事件BBCCCDD2也使用對(duì)立事件B139。、C139。、C339。、D239。圖6 電梯門系統(tǒng)故障事故成功樹利用布爾代數(shù)法求得成功樹的最小割集為：M139。X339。X639。={X239。X539。}.即原事故樹的最小徑集為M1={X1，X3，X5，X6}；M2={X2，X3，X5，X6}.最小徑集表示當(dāng)徑集中的事件都不發(fā)生，那么頂事件必然不發(fā)生。電梯門無法正常打開，導(dǎo)致電梯自動(dòng)保護(hù)系統(tǒng)啟動(dòng)，迫使電梯停止運(yùn)行造成人員被困，而一旦電梯自動(dòng)保護(hù)系統(tǒng)啟動(dòng)異常，就極有可能造成剪切事故，危險(xiǎn)更大。堆積的灰塵是因?yàn)殡娞萸鍧嵢藛T將垃圾直接掃進(jìn)電梯井道、長(zhǎng)時(shí)間不打掃電梯清理造成的，存在的小石子大多是搬運(yùn)工在搬運(yùn)家具時(shí)將其順帶拖進(jìn)電梯，散落下來，而電梯清潔人員沒有及時(shí)清除導(dǎo)致的。清潔人員將垃圾掃入電梯井道、清掃時(shí)間不固定、打掃不干凈，搬運(yùn)工人將家具包裝紙丟棄在電梯內(nèi)、無意識(shí)的的將小石子帶入電梯的行為，都是他們安全意識(shí)不強(qiáng)、相關(guān)部門管理不善的表象。針對(duì)這一點(diǎn)，提出以下改進(jìn)措施。定期對(duì)電梯維護(hù)人員、清潔人員進(jìn)行培訓(xùn)，特別是設(shè)備安全管理人員，加強(qiáng)他們的安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。并且上級(jí)管理層要加強(qiáng)巡視，對(duì)將垃圾直接掃入電梯井道等不規(guī)范行為予以糾正，并杜絕發(fā)展。一般情況下，有大件家具時(shí)，電梯乘客不和大件物品一起乘梯，除非在必要的情況下，人才和物一起乘梯。4 電梯安全管理對(duì)策 電梯安全關(guān)系著億萬人的生命財(cái)產(chǎn)安全，電梯頻發(fā)的安全事故，牽動(dòng)著千萬人的心。通過對(duì)電梯易發(fā)三類事故（失速類電梯事故、墜落類電梯事故、失控類電梯事故）的了解，針對(duì)事故發(fā)生的原因，從人的行為、物的狀態(tài)和管理因素上提出預(yù)防事故發(fā)生的有效措施。但是，許多時(shí)候，電梯的安裝都是由當(dāng)時(shí)的建筑施工方或者裝修方安裝，這樣給電梯的安全遺留了相對(duì)的安全隱患。具有安裝資質(zhì)的隊(duì)伍安裝的電梯，也需加強(qiáng)安全檢查。電梯的設(shè)計(jì)制造單位不能僅憑已有的經(jīng)驗(yàn)和過去的技術(shù)來制造電梯，應(yīng)該到電梯安裝的地方進(jìn)行實(shí)地考察，根據(jù)客戶反饋、市場(chǎng)調(diào)研數(shù)據(jù)，結(jié)合可靠的安全技術(shù)設(shè)計(jì)制造質(zhì)量上合格的電梯。 引導(dǎo)人的正確行為活動(dòng)人，是一個(gè)已知而又未知的隱患。引導(dǎo)乘梯人員正確乘梯，將會(huì)大大減少電梯安全事故。如禁止在電梯轎廂內(nèi)打鬧嬉戲，上下跳動(dòng)；在電梯門完全打開后，方可進(jìn)出電梯；電梯門的開關(guān)按鈕，不要重復(fù)按鍵等[17]。正確的乘梯行為，不僅僅是文明的表現(xiàn)，同時(shí)也是對(duì)自己及同梯人員生命安全的保障，更是一種責(zé)任。扒開門電梯門后，在逃生時(shí)，很可能因電梯與電梯井的空隙導(dǎo)致夾傷或墜入電梯井，也極有可能在從電梯往下跳時(shí)，由于摔倒而從電梯護(hù)腳板和樓層的空隙掉入電梯井。 維護(hù)檢修規(guī)范化電梯的安全運(yùn)行，需要的不僅是電梯乘坐人員具有較高的安全意識(shí)和文明行為，本身的安全穩(wěn)定，也是一個(gè)重大因素。但是，電梯的不正確安裝、維護(hù)、使用，使得動(dòng)力部件及輔助設(shè)備磨損甚至斷裂，嚴(yán)重的，包括安全裝置也被損壞，致使事故發(fā)生后自動(dòng)安全系統(tǒng)不生效，造成傷亡事故。發(fā)現(xiàn)其他組件有磨損、損壞時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，不要將損壞的部件繼續(xù)為電梯服務(wù)，造成事故?！短胤N設(shè)備安全監(jiān)察條例》中規(guī)定，電梯的檢修、維護(hù)保養(yǎng)，應(yīng)由電梯制造單位或其委托單位、取得相關(guān)安裝、改造資質(zhì)的單位進(jìn)行。電梯是一個(gè)高科技產(chǎn)品，沒有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員往往不能很快的對(duì)故障進(jìn)行精確定位，導(dǎo)致事故救援延遲。才能更快、更準(zhǔn)的發(fā)現(xiàn)電梯故障，精準(zhǔn)迅速的解決存在的問題。但是涉及到檢修時(shí)，一個(gè)維保人員在對(duì)故障檢修和注意安全方面往往不能同時(shí)兼顧，常常因?yàn)楹雎曰蛘邿o意識(shí)的的使自己處于危險(xiǎn)中。結(jié) 論隨著電梯的大量制造安裝，電梯事故也在不斷增多。地方部門也制定了一系列的管理?xiàng)l例，雖然電梯事故發(fā)生率降低了，但是大基數(shù)的電梯量使得電梯事故依然頻發(fā)。仍然需要加大研究，制定有效可行的管理對(duì)策。(3)公眾對(duì)電梯安全管理認(rèn)識(shí)不足，存在誤區(qū)；(4)由于電梯的維護(hù)、更換費(fèi)用分?jǐn)偛磺澹瑢?dǎo)致許多早年修建的小區(qū)電梯高齡化。而其中的人的不安全行為和管理上的缺陷對(duì)電梯安全事故的影響遠(yuǎn)大于電梯本身存在的不足或隱患。根據(jù)本文分析電梯管理存在的問題以及電梯事故的原因分析，提出以下改進(jìn)對(duì)策。(2) 加強(qiáng)對(duì)電梯維保人員的培訓(xùn)，使維保人員通過學(xué)習(xí)，掌握現(xiàn)代高科技的電梯維護(hù)檢修技術(shù)。(3) 電梯的設(shè)計(jì)制造單位，在設(shè)計(jì)制造電梯時(shí)，必須嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)設(shè)計(jì)制造。電梯的安裝必須是取得了相關(guān)資質(zhì)的單位或電梯制造單位進(jìn)行，安裝工人必須是專業(yè)的、經(jīng)過培訓(xùn)教育的