【正文】 留過長X16：更換時預(yù)留過長X17：鋼絲繩長時間使用導致伸長圖2 溜梯事故事故樹分析(2) 最小割集最小割集是體現(xiàn)了系統(tǒng)的危險性，最小割集數(shù)量愈多，系統(tǒng)就越加危險，頂事件發(fā)生概率越大。乘客由于電梯突然運行而摔倒，電梯司機見狀后趕緊拉乘客，但是沒有拉動，于是便趕緊進行“急?！卑粹o和“檢修”開關(guān)操作，將電梯停下。人員墜落事故同樣的幾乎都是因為門系統(tǒng)故障造成的。也有學者將電梯事故分為墜落類事故、失速類事故(溜梯)、失控類事故(門系統(tǒng)失控)[12]。(6) 與門，用“ ”表示，表示當門下方所連接的中間事件或基本事件都發(fā)生時，門上方的中間事件或頂事件就可能發(fā)生。事故樹分析方法是將系統(tǒng)中要分析的傷害事故(可能或者已經(jīng)發(fā)生的事故)作為頂事件，分析圖形的頂端，根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)造成傷害事故的因果事件作為中間事件，根據(jù)因果關(guān)系，對中間事件進行基本原因分析，而這些基本原因就是導致事故發(fā)生的基本事件，放在分析圖形的最下部。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因，管理失誤是直接原因，但往往會主導事故的發(fā)生。然而由于電梯的維護費用低，加上沒有專業(yè)技術(shù)，維保公司維保人員的責任心低，常常沒有按規(guī)定周期對電梯進行檢查保養(yǎng)，不能及時檢查出電梯故障，使得電梯帶病運行，增大了電梯的安全隱患。由于沒有電梯報廢年限的相關(guān)條款，這些老電梯依然在使用。電梯的大修、改造，組織單位必須將人員資質(zhì)，施工方案，技術(shù)措施等資料報備當?shù)氐奶胤N設(shè)備安全監(jiān)督管理部門，通過審核后，辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)批準后方可實施作業(yè)。80年代開始迅猛發(fā)展，現(xiàn)在的生產(chǎn)技術(shù)水平逐漸接近國際領(lǐng)先水平。往往不加考慮物業(yè)公司、使用單位所負有的管理責任。忽略了對同梯的其他乘梯人員以及自身造成的安全隱患，或者說是意識到了，但是存在僥幸，覺得不會發(fā)生在自己身上。產(chǎn)權(quán)不清，多個單位同時擁有電梯產(chǎn)權(quán)的同時，沒有明確電梯管理責任主體，導致電梯安全隱患難以及時排除，也是造成電梯事故的一大原因。下表為現(xiàn)行的電梯檢測標準規(guī)范。(1) 電梯作為為公眾提供服務(wù)的特種設(shè)備之一，電梯的使用單位，必須對所使用的電梯安全運行負責，在人群流動大的場所，電梯運營單位必須為電梯配備專職安全管理人員或者獨立的安全管理部門。并且對維護保養(yǎng)工作的作業(yè)現(xiàn)場安全負責，落實好現(xiàn)場的安全保障措施，確保作業(yè)人員的作業(yè)安全，避免受到傷害。這些場所的電梯應(yīng)具備現(xiàn)代高科技的信息收集技術(shù)，能夠及時的將電梯運行狀態(tài)實時傳遞給管理部門，便于管理，降低安全隱患。電梯業(yè)主、維保部門應(yīng)積極參加電梯安全責任險。提高公眾乘坐電梯時的安全意識和電梯發(fā)生安全事故時，乘梯人員具有一定的正確自救和救助他人的能力。2 電梯安全功能管理現(xiàn)狀 相關(guān)法律與機構(gòu)職能《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》規(guī)定我國的所有特種設(shè)備由國務(wù)院特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門負責安全監(jiān)察管理工作，各級監(jiān)督管理部門負責本轄區(qū)內(nèi)的特種設(shè)備安全監(jiān)察管理工作。自1901年第一部電梯在上海出現(xiàn)以后，1931年，我國第一家電梯安裝、維護的企業(yè)在上海落戶。電梯的快速發(fā)展，服務(wù)了大眾，使得人們不再望“樓”興嘆。 本 科 畢 業(yè) 設(shè) 計 (論 文)淺析電梯安全管理及改進對策Analysis of Elevator Safety Management and Improving Countermeasures2015年06月畢業(yè)設(shè)計（論文）中文摘要淺析電梯安全管理及改進對策摘 要：隨著經(jīng)濟的高度發(fā)展，電梯使用越來越廣泛。而高樓內(nèi)僅有的運輸工具——電梯，也成為了家喻戶曉的存在。100年前，第一部電梯在上海安裝，到現(xiàn)在，我國的電梯發(fā)展可以分為三個階段[2]：(1) 進口電梯的銷售、安裝維護階段。1980年，中國首家合資電梯企業(yè)——中國迅達電梯有限公司建立，而這只是中國電梯行業(yè)引進外資的一個起點，之后更多的電梯企業(yè)相繼效仿，使得國外先進技術(shù)、工藝設(shè)備、科學管理進入中國，加速了我國電梯高新技術(shù)的發(fā)展。通過社會公眾團體組織宣傳電梯安全工作，在學校舉行電梯安全講座宣傳，鼓勵電視臺、報紙等新聞媒體對電梯法規(guī)和安全知識進行宣傳、普及工作。鼓勵利用現(xiàn)代科技先進技術(shù)提高電梯安全性能和完善現(xiàn)有安全管理手段，提高事故預(yù)防能力，完善預(yù)防措施并提高應(yīng)急救援的能力。新建的易導致人員集聚或者人流量大的公共場所，特種設(shè)備管理部門應(yīng)重點監(jiān)督這些場所所使用的電梯，并且相關(guān)的電梯安全管理部門也要加強對該地區(qū)的電梯的維護保養(yǎng)監(jiān)督檢查工作。電梯的清潔、潤滑等基本維護工作的周期為15天，電梯的日常維護單位必須在每個周期內(nèi)對電梯進行日常檢查，嚴格按照國家技術(shù)要求對電梯進行調(diào)試，確保電梯安全運行，安全部件的正常工作。在2014年實施的《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》對電梯的安全運行提供了一系列的保障措施和法律手段。電梯的檢驗驗收工作是電梯投入使用的至關(guān)重要一個工作，而這個工作是對電梯質(zhì)量的保證和人民群眾生命財產(chǎn)安全的負責。雖然說物業(yè)公司要擔負部分相關(guān)管理責任，但是電梯的使用單位也需要對電梯安全運行負責。一般的，載客電梯和載貨電梯是分開的，但是很多小區(qū)都沒有單獨設(shè)立載貨電梯，即使有，不少住戶也會因為等待時間過長而選擇用載客電梯。作為電梯的管理機構(gòu)，完全有能力有辦法解決相關(guān)故障問題。 設(shè)計制造環(huán)節(jié)留下的隱患我國電梯制造起步相對較晚，從上世紀50年代初開始自主研發(fā)、制造。他們往往就是幾個人，掌握的技術(shù)落后，沒有先進的安裝工具，安裝質(zhì)量上就低下了許多，導致電梯的安全運行留下隱患[6]。一般電梯使用15~20年算是“高齡”電梯了，可想30年的就是名副其實的“老齡”電梯了[7]。甚至有些使用單位為了降低維護費用，隨意招標，忘了電梯維護的初衷，選擇一些報價低并且專業(yè)技術(shù)不到位的維保公司給電梯做維護保養(yǎng)。(4) 安全事故發(fā)生的原因無外乎是人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)以及管理不善。其分析圖形一般是一顆倒立的樹狀圖。(5) 正常事件，用“ ”表示，正常情況下應(yīng)該發(fā)生的事件，放在事故樹的底部。一般的，將電梯事故分為沖頂、蹲底、剪切、擠壓、墜落(人員墜落和轎廂墜落)幾類[11]。這里的墜落主要指人員墜落事故。電梯運行到8樓停下，電梯門打開，當該職工在進入電梯轎廂時，電梯在沒有關(guān)門的情況下突然向上運行，而此時乘客并沒有完全進入電梯。結(jié)合相關(guān)基本事件和管理措施，繪制出圖2所示事故樹。(3) 最小徑集最小徑集與最小割集之間存在著對偶性，通過這種關(guān)系，將原來事故樹中的“與門”“或門”對換，將原事件的發(fā)生變?yōu)椴话l(fā)生[14]。 表示事件B1不發(fā)生；B239。 表示事件E2不發(fā)生；Xi39。X639。={X739。X15 ‘，X1139。 n1表示除去基本事件xi后剩余基本事件?；臼录Y(jié)構(gòu)重要度，是系統(tǒng)內(nèi)每個基本事件對事故影響力大小的體現(xiàn)，影響越大，其基本結(jié)構(gòu)重要度系數(shù)就越大。這個類型的電動機的特點之一就是當電梯的速度失去控制，快速運動的時候，電機在發(fā)電狀態(tài)下產(chǎn)生的力矩來控制電梯的速度，防止電梯溜車事故發(fā)生。發(fā)出救援信息后，直到物業(yè)電梯安全管理人員使用鑰匙將轎廂門打開，使被困人員獲救，事故無人員傷亡。在裝修期間應(yīng)客貨梯分用。本案例中，電梯困人是因為電梯門不能正常開啟導致電梯自動保護系統(tǒng)啟動造成的，所以將“電梯門系統(tǒng)故障事故”作為頂上事件，而層門或廳門(轎門)不能正常打開都是電梯門系統(tǒng)故障，便以“層門不能正常打開”、“廳門不能正常打開”作為一級中間事件，把滑槽內(nèi)“灰塵堆積”、“有小石子”、“有家具包裝紙”作為二級中間事件，“清潔人員直接將垃圾掃入電梯井道”、“搬運工丟棄”作為三級中間事件，造成中間事件的原因作為基本事件，繪制出圖4所示事故樹。經(jīng)常打掃、X439。、C339。X639。電梯門無法正常打開，導致電梯自動保護系統(tǒng)啟動，迫使電梯停止運行造成人員被困，而一旦電梯自動保護系統(tǒng)啟動異常，就極有可能造成剪切事故，危險更大。定期對電梯維護人員、清潔人員進行培訓，特別是設(shè)備安全管理人員，加強他們的安全意識和責任意識。通過對電梯易發(fā)三類事故（失速類電梯事故、墜落類電梯事故、失控類電梯事故）的了解，針對事故發(fā)生的原因，從人的行為、物的狀態(tài)和管理因素上提出預(yù)防事故發(fā)生的有效措施。 引導人的正確行為活動人，是一個已知而又未知的隱患。扒開門電梯門后，在逃生時，很可能因電梯與電梯井的空隙導致夾傷或墜入電梯井，也極有可能在從電梯往下跳時，由于摔倒而從電梯護腳板和樓層的空隙掉入電梯井?！短胤N設(shè)備安全監(jiān)察條例》中規(guī)定，電梯的檢修、維護保養(yǎng)，應(yīng)由電梯制造單位或其委托單位、取得相關(guān)安裝、改造資質(zhì)的單位進行。結(jié) 論隨著電梯的大量制造安裝，電梯事故也在不斷增多。而其中的人的不安全行為和管理上的缺陷對電梯安全事故的影響遠大于電梯本身存在的不足或隱患。電梯的安裝必須是取得了相關(guān)資質(zhì)的單位或電梯制造單位進行，安裝工人必須是專業(yè)的、經(jīng)過培訓教育的。(2) 加強對電梯維保人員的培訓，使維保人員通過學習，掌握現(xiàn)代高科技的電梯維護檢修技術(shù)。仍然需要加大研究，制定有效可行的管理對策。才能更快、更準的發(fā)現(xiàn)電梯故障，精準迅速的解決存在的問題。但是，電梯的不正確安裝、維護、使用，使得動力部件及輔助設(shè)備磨損甚至斷裂，嚴重的，包括安全裝置也被損壞，致使事故發(fā)生后自動安全系統(tǒng)不生效，造成傷亡事故。如禁止在電梯轎廂內(nèi)打鬧嬉戲，上下跳動；在電梯門完全打開后，方可進出電梯；電梯門的開關(guān)按鈕，不要重復按鍵等[17]。具有安裝資質(zhì)的隊伍安裝的電梯，也需加強安全檢查。一般情況下，有大件家具時，電梯乘客不和大件物品一起乘梯，除非在必要的情況下，人才和物一起乘梯。清潔人員將垃圾掃入電梯井道、清掃時間不固定、打掃不干凈，搬運工人將家具包裝紙丟棄在電梯內(nèi)、無意識的的將小石子帶入電梯的行為，都是他們安全意識不強、相關(guān)部門管理不善的表象。X539。圖6 電梯門系統(tǒng)故障事故成功樹利用布爾代數(shù)法求得成功樹的最小割集為：M139。相應(yīng)的，中間事件BBCCCDD2也使用對立事件B139。 2)最小徑集將事故樹中事件有發(fā)生變?yōu)椴话l(fā)生，不發(fā)生變?yōu)榘l(fā)生，用原事件的對立事件代替原事件，與門換或門，或門變與門。2) 安全教育方面1　 加強安全乘梯知識宣傳教育，宣揚文明乘梯、安全乘梯，增強乘梯人員的安全意識，自救能力。從事件樹中可以看出，在不考慮其他機械故障時，門滑槽內(nèi)是否有碎石子(或很厚的灰塵)是導致這起事故發(fā)生的關(guān)鍵。 門系統(tǒng)失控事故案例分析 案例描述[16]2013年8月13日，某市一小區(qū)乘梯環(huán)境較差，一臺電梯正常行駛到一樓，廳門打開，兩名搬運工人經(jīng)過25秒將一體積較大的沙發(fā)挪進電梯，此時先后進來四名乘客，分別給出內(nèi)招信息8樓、10樓、13樓。當電梯處于不安全狀態(tài)，即制動器故障、鋼絲繩不正常，以及包括曳引輪不合格、鋼絲繩材質(zhì)不合格這些不安全因素出現(xiàn)時，若管理嚴謹，做到對電梯的定時定點維護保養(yǎng)工作，明確責任態(tài)度，而不是敷衍了事，是可以有效預(yù)防事故發(fā)生的。本案例中，事故樹的最小割集足有14個之多，說明頂事件即電梯發(fā)生溜梯事故的原因組合有14種。}。X439。X639。={X139。 表示事件C3不發(fā)生；C439。T39。最小割集是導致頂事件發(fā)生的可能基本原因的最低個數(shù)組合，即當這幾個基本原因組合在一起，并且發(fā)生的時候，頂事件必定發(fā)生。經(jīng)事故調(diào)查，