酸堿紊亂及血?dú)夥治雠R床應(yīng)用下-資料下載頁
2025-07-28 18:52本頁面
【導(dǎo)讀】PaCO2原發(fā)性升高，HCO3—代償性升高，血Na+下降或正常，病例：pH，PaCO275mmHg，HCO3—34mmol/L，PaCO275mmol/L＞40mmol/L，可能為呼酸；結(jié)合病史，分析發(fā)生呼酸的時間，若不好確定，慮急性呼酸合并代堿可能。落在此范圍中，結(jié)論：單純慢性呼酸。部感染、糾正電解質(zhì)紊亂等。2/注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。3/監(jiān)測血鉀水平，給予及時處理。如果短期內(nèi)無法解決導(dǎo)致呼酸的原因，pH值＜，可小量補(bǔ)充5%碳酸氫鈉40～60ml/次。次不易超過80～100ml，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。3天以內(nèi)為急性，3. 腎臟達(dá)到最大代償需3～5天。＞，示偏堿性，提示：可能為呼堿。主要處理原發(fā)病，糾正缺氧。牢記“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。用，認(rèn)為尚有下列幾種酸堿失衡存在。目前臨床上只能對高AG代酸的TABD做出判斷，對高Cl—性代酸的TABD缺乏有效的判斷手段。償范圍，判斷是單純性或混合性；必須符合實(shí)測HCO3—＜24+×△PaCO2±；7/AG升高；8/PaO2下降，常低于60mmHg。
【正文】 （△ HCO3— ） =AG升高數(shù)（△ AG）， 即混合性代酸時，△ HCO3— =△ Cl— +△ AG。 因此一旦出現(xiàn) AG升高，伴△ HCO3— ＞△ Cl— 或△ AG＜△ HCO3— ， 即應(yīng)想到混合性代酸存在。 （五） 混合性代酸 臨床上常見于以下兩種情況： 1 酮癥酸中毒病人合并腹瀉 （ 有機(jī)酸增加 +腹瀉丟堿引起高氯 ） ； 2 腎衰時可出現(xiàn)混合性代酸 （ 腎小管功能不全引起高氯 、 腎小球功能不全引起高 AG代酸 ） ， 此類病人一旦合并腹瀉 ， 酸中毒則更為明顯 。 應(yīng)牢記：此型失衡的血?dú)馓攸c(diǎn)與代酸完全相同 ，若不計(jì)算 AG， 肯定診為單純性代酸 ， 故一定要計(jì)算 AG。 （五） 混合性代酸 1 血?dú)馓攸c(diǎn)與電解質(zhì)特點(diǎn)： 1/ HCO3— 原發(fā)下降； 2/ PaCO2代償性下降 ， 且符合 PaCO2=—+8177。 2； 3/ pH下降； 4/ 血 K+升高或正常； 5/ 血 Cl— 升高 ， 但升高的數(shù)小于 HCO3— 下降的數(shù)； 6/ 血 Na+下降或正常； 7/ AG升高 ， △ AG＜ △ HCO3— ； 8/ △ HCO3— =△ Cl— +△ AG； 9/ PaO2正常 。 （五） 混合性代酸 舉例 ： pH ， PaCO230mmHg， HCO3— 14mmol/L，K+ ， Cl 108mmol/L， Na+140mmol/L； 判斷： ① PaCO230mmol/L＜ 40mmol/L， 可能為呼堿；HCO3— 14mmol/L＜ 24mmol/L， 可能為代酸； ② 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì) PaCO2=—+8177。 2= 14+8177。 2=29177。 2=27～ 31mmol/L， 實(shí)測的 PaCO230mmHg， 落在此范圍內(nèi) ， 結(jié)論為代酸 。 再觀察有無混合性代酸： △ HCO3— =1424=10mmol/L， Cl 108mmol/L升高 ， 提示高氯性代酸 ， 而 △ Cl— =108100=8mmpl/L， 可見 △ HCO3— 降低 ≠△ Cl— 升高；AG=140（ 14+108） =140122=18mmol/L， 提示高AG代酸 ， △ AG=1816=2mmol/L。 △ HCO3— =△ Cl—+△ AG=8+2=10mmol/L， 結(jié)論：混合性代酸 。 （五） 混合性代酸 2 治療原則 1/ 積極治療原發(fā)病 ， 同時糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡； 2/ 針對不同的原發(fā)失衡采取不同的治療措施 ， 如：伴有呼酸的混合性酸堿失衡 ， 主要是暢通氣道 ， 促進(jìn)二氧化碳的排除 ， 不要盲目補(bǔ)堿；對伴有代酸的混合性酸堿失衡 ， 要糾正缺氧 、 維護(hù)腎功能 ， 必要時可少量補(bǔ)堿； 3/ 維持 pH在相對正常范圍 ， 不要過多補(bǔ)堿或補(bǔ)酸； 4/ 補(bǔ)充堿性藥物原則：當(dāng) pH＜ ， 可在積極治療原發(fā)病的同時 ， 適當(dāng)補(bǔ)充堿性藥物 ， 在動脈血?dú)獗O(jiān)測下 ，以小量 、 多次為宜 ， 防止矯枉過正； 5/ 補(bǔ)充酸性藥物原則：與呼堿并代堿原則相同； 6/ 兼顧低氧血癥 、 電解質(zhì)紊亂的糾正 。 （六）代酸并代堿 此型失衡代償機(jī)制非常復(fù)雜。 其 pH、 PaCO HCO3— 均可表現(xiàn)為升高、正常或降低。 主要取決于兩種原發(fā)性失衡的相對嚴(yán)重程度。 可分為 AG增高型和正常型。 （六）代酸并代堿 1 AG增高型 ：為代堿合并高 AG代酸 ， 計(jì)算 AG及潛在 HCO3— 是揭示此型失衡的重要指標(biāo) 。 高 AG代酸時 ， △ AG↑ =△ HCO3— ↓ ， 而 Cl— 不變；而代堿時 ， △ HCO3— ↑ =△ Cl— ↓ ， 而 AG不變；二者同時存在時 ， 則 △ HCO3— =△ AG+△ Cl— ；而潛在的 HCO3— =實(shí)測 HCO3— +△ AG， 必大于正常 HCO3— 高值 （ 27mmol/L） ， △ HCO3— ＜△ AG， 同時伴低氯 、 低鉀；代堿嚴(yán)重時 ， AG升高同時并不伴有 HCO3— 下降 ， 反而升高；高 AG代酸嚴(yán)重時 ， HCO3— 下降可與 Cl— 下降同時存在 。 （六）代酸并代堿 舉例： 因急性嘔吐腹瀉入院 。 動脈血?dú)饨Y(jié)果： PH ，PaCO242mmHg， HCO3— 25mmol/L， K+ ， Cl 92mmol/L， AG22mmol/L。 判斷 ： AG升高提示高 AG代酸 ， 如為單純高 AG代酸 ， 則 HCO應(yīng)為 24△ AG， 即 24（ 2216）=18mmol/L。 實(shí)測 HCO3— 為 25mmol/L,提示存在代堿 ， 原因?yàn)閲I吐 、 腹瀉導(dǎo)致低氯 、 低鉀所致 ， 故應(yīng)判斷為代酸合并代堿 。 如果單純從 PH、 PaCO HCO3— 三者看 ， 不計(jì)算 AG的話 ， 本例應(yīng)判定無酸堿失衡 ， 顯然為誤診 ，故臨床上應(yīng)重視 AG計(jì)算 。 （六）代酸并代堿 2 AG正常型 特點(diǎn)是代堿并高氯性代酸 ， 臨床上難以識別 ， 要依靠詳細(xì)的病史 。 3 治療原則 積極治療原發(fā)病 ， 針對原發(fā)失衡治療 ， 堿血癥明顯時應(yīng)積極處理 ， 原則同代堿的處理 。 謝 謝 各 位
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