【正文】 呼吸性 堿中毒 合并代謝性 酸中毒 ①腎功能不全患者有代謝性酸中毒，又因發(fā)熱而過度通氣引起呼吸性堿中毒，如革蘭氏陰性桿菌敗血癥引起的急性腎功能衰竭并伴有高熱。 ②肝功不全患者可因 NH3的剌激而過度通氣，同時又因代謝障礙致乳酸酸中毒 。 呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒病人血漿 pH可以正?；蜉p度上升或下降，但 [HCO3]和 PCO2均顯著降低 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 88 代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒 例如急性腎功衰患者有嘔吐或行胃吸引術(shù)時，則可既有代謝性酸中毒也有代謝性堿中毒的病理過程存在。 但 血漿 pH， [HCO3]， Pco2都可在正常范圍內(nèi)或稍偏高或偏低。 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 89 三重酸堿失衡 （ TABD） 隨著 AG和潛在 HCO3的概念在酸堿失衡中的應(yīng)用 ， 如何判斷復(fù)雜酸堿狀態(tài)失衡是臨床十分需要解決的問題 。 現(xiàn)認(rèn)為 TABD可分為二型： ⑴ 呼酸型： 呼酸＋代堿＋代酸 ； ⑵ 呼堿型： 呼堿＋代堿＋代酸 。因呼酸和呼堿不可能同時存在 ， 故判斷 TABD關(guān)鍵問題是代酸與代堿共存時的鑒別 。 TABD中的代酸既可以是高 AG代酸 ， 也可以是高 Cl－ （ 正常 AG）性代酸 ， 這兩種情況在理論上都應(yīng)存在 。 然而高 AG代酸與呼酸 、 呼堿及代堿并存時 ， 其增高的 AG值不變 ， 因而可做為判斷高 AG代酸的理論依據(jù) 。 但高 Cl－ 性代酸與其它單純型酸堿失衡并存時 ， 其 Cl－ 值可受它們的影響而改變 ， 也就是說 ， AG與 HCO3－ 呈等量單向變化的關(guān)系 ， 而 Cl－ 與 HCO3－ 呈等量多向變化的關(guān)系 ， 故用 Cl－ 增高診斷高Cl－ 性 TABD是不可靠的 ， 這就是為什么目前臨床上僅能對高 AG代酸作出判斷 ， 而對高 Cl－ 性代酸尚缺乏有效判斷手段的原因 。 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 90 ① 判斷原發(fā)病 ② 首先測定動脈 pH， PaO2， PaCO2 ， 和 HCO3－ 四個基本參數(shù) ， 并同步作 Na+， K+， Cl－ 測定 ， 結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡； ③ 根據(jù)原發(fā)失衡選用合適預(yù)計代償公式； ④ 計算代償值在公式代償?shù)脑试S范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡 ， 否則判斷為混合性酸堿失衡； ⑤ 當(dāng)考慮有無 TABD存在時 ， 尚應(yīng)使用公式測定 AG的升高 ，因 AG ↑是揭示高 AG代酸存在 第五節(jié) 酸堿失衡的判斷步驟 2022/6/23 91 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 92 單純性酸堿失衡實(shí)例分析 ： ＊實(shí)例 1 慢性肺心病患者其測定血?dú)夥治鋈缦拢?， kPa(58mmHg)， HCO3－ 32mmol／ L 分析： ⑴ 確定原發(fā)失衡：呼吸系統(tǒng)慢性病 ⑵ pH在正常范圍偏低值 ， PaCO2↑提示呼酸 ⑶ 根據(jù)慢性呼酸代償公式 ， 測定 HCO3－ 代償范圍： HCO3＝ 24＋ （ 5840） 177。 ＝ 24＋ 177。 ＝ ～ ／ L ∵ 實(shí)測 HCO3－ 為 32mmol／ L， 在預(yù)計代償范圍之內(nèi) 。 結(jié)論：慢性呼吸性酸中毒 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 93 ＊ 實(shí)例 2 一嚴(yán)重腹瀉患者 ， 動脈血?dú)夥治鋈缦拢?pH ， PaCO2 (47 mmHg)， HCO3－ 37mmol／ L， Na+ 130mmol／ L， K+ ／ L， Cl－ 92mmol／ L 分析： ⑴ 因嚴(yán)重腹瀉導(dǎo)致低鉀 ， 低氯血癥； ⑵ pH在正常范圍偏高值 ， HCO3－ ↑↑， 兩者變化一致 也提示代謝性堿中毒； ⑶ 根據(jù)代堿代償公式測定 PaCO2代償范圍： PaCO2＝ 40＋ （ 3724） 177。 5＝ ～ mmHg ∵ 因?yàn)閷?shí)測 PaCO2為 kPa(47 mmHg),在預(yù)計代償范圍內(nèi) 結(jié)論：代謝性堿中毒 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 94 二重酸堿失衡實(shí)例分析： 實(shí)例一 : 一慢性肺心病患者 ， 因呼吸困難伴雙下肢浮腫住院 ， 住院后經(jīng) 抗感染 ， 強(qiáng)心 ， 利尿以后雙下肢浮腫減輕 ， 但出現(xiàn)惡心 ， 煩躁 。 血?dú)饨Y(jié)果示： pH ， PaCO2 （ 67mmHg） ， HCO3－ 42mmol／ L，血 Na+ 140mmol／ L, Cl－ 90 mmol／ L。 分析： PaCO2 kPa(67mmHg) 示呼吸性酸中毒 （ 結(jié)合病史 ） 根據(jù)代償公式： HCO3－ ＝ 24177。 （ 6740） 177。 ＝ ～ 實(shí)際 HCO3－ 42mmol／ L＞ ／ L 示合并代謝性堿中毒 在正常范圍 。 結(jié)論為： 呼酸合并代堿 。 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 95 實(shí)例 2： 支氣管哮喘急性發(fā)作 ， 喘息 8小時 。 血?dú)馑荆? pH PaO2 （ 55mmHg） PaCO2 （ 28mmHg ） HCO3－ 16mmol ／ L 血 Na+ 140mmol／ L Cl－ 106 mmol／ L 分析；支氣管哮喘病史， PaCO2 ↓示呼堿，換氣過度， pH↓示酸中毒，兩者 變化不一致，應(yīng)考慮存在混合性酸堿失衡。使用急性呼堿代償公式： HCO3－ ＝ 24＋ ΔPaCO2 177。 ＝ 24＋ (2840) 177。 ＝ 177。 （ mmol／ L） ∵ HCO3－ 代償范圍 ～ ／ L， 實(shí)測 HCO3－ 16mmol／ L＜ ／ L低于代償范圍 。 結(jié)論為：呼堿并代酸 。 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 96 第六節(jié) 酸堿紊亂的治療 ? 代酸 ：補(bǔ)堿量宜小不宜大 ， 在血?dú)獗O(jiān)護(hù)下分次補(bǔ)給 。 急性患者 ， 補(bǔ)堿后 HCO3上升到 14~16mmol/L即可 。隨著凈酸的排泄 ， 腎可產(chǎn)生新的 HCO3；有機(jī)酸如乳酸 ， 可轉(zhuǎn)化為 HCO3；約有 50%的酸要靠細(xì)胞內(nèi)非碳酸氫緩沖劑緩沖 。 。 ? 代堿 ：預(yù)防為主 。 一般患者 ， 輸液并補(bǔ)充 KCl和適當(dāng) NaCl可奏效 。 輸注 10~20g鹽酸精 氨酸 ， 療效好副作用少 。 部分患者可予 ， 既利尿又糾堿 。 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 97 第六節(jié)酸堿紊亂的治療 呼酸 ：主 要是改善通氣 ， 逐漸降低 PaCO2。 肺心病患者 ， 注意水電解質(zhì)平衡 。 PH， 不要補(bǔ)堿 。 注意：慢性呼酸不宜補(bǔ)堿 ， 著重呼吸因素的糾正 。 當(dāng) pH ， 酸中毒嚴(yán)重威脅生命 ， 可給予 4%碳酸氫鈉 40 ~ 60ml， 使 pH 呼堿 ： 可用重復(fù)呼吸或吸入 5~10%CO2， 必要時可用安定抑制呼吸 ， 手足搐搦者可靜脈適量補(bǔ)給鈣劑以增加血漿 [Ca++]。 但總的來說效果不理想 。 呼酸并代酸 由于低氧血癥 ， 心排血量下降和周圍循環(huán)障礙 ， 腎功能障礙使酸性代謝產(chǎn)物排出減少 ， 導(dǎo)致代酸 .治療主要針對改善肺泡通氣 ， 嚴(yán)重代酸可給予適量補(bǔ)堿 ， 按以下方式：補(bǔ)充 5%NaCO3＝ 〔 正常 HCO3（ mmol／ L） — 測得HCO3 （ mmol／ L） 〕 體重 （ kg） ， 使 PH升至 左右即可 。 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 98 酸堿紊亂的治療 呼酸并代堿 在慢性呼酸的治療過程中 ， 由于機(jī)械通氣以及堿劑 、 利尿劑和激素的不恰當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致代堿 。代堿對機(jī)體的危害極大 ， 應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鉀 ， 谷氨酸鉀 ， 鹽酸精氨酸 。 混合性酸堿紊亂 ： ? 抓 主要矛盾 。 如低 Cl－代堿是主要矛盾 ， 補(bǔ) Cl－為主； ? 如 AG代酸是主要矛盾 ， 輸?shù)葷B糖水和適量鹽水使尿量增加 （ 必要時用利尿劑 ） ， AG自會下降 。 ? 對代酸＋代堿患者 ， 輸液后尿量多 ， 腎會排泄多余的酸和堿 。 因?yàn)槟蚨?， 要補(bǔ)足 KCl 2022/6/23 阜南縣人民醫(yī)院肺科 徐道洲 9