【正文】 12 士 4mmol/L。5) 代謝性酸中毒并代謝性堿中毒，三重酸堿失衡 ,應根據血氣分析、 AG 、血清電解質 , 并結合患者臨床情況綜合判斷。在臨床工作中要更復雜 , 不一定每項指標都發(fā)生典型改變。6) 酸堿失衡治療時的血氣應用,酸堿失衡的治療,一方面治療原發(fā)病,解除導致 酸喊失衡的病因,另一方面根據血氣分析結果給予對癥治療,尤其是 pH 改變大,對患者 影響嚴重時, 如代謝酸中毒 p 可酌情補充 4% 碳酸氫鈉( 分子最 84) 或 1/6M 乳酸鈉。( 分子量 112) ?？砂聪铝醒a堿公式 : 所需堿性液總量 (mmol)=〔 正常HC03 一測得HC03〕體重.. 4%碳酸氫鈉約為1/2M濃度 ,1mmo1= 4%碳酸氫鈉,% 乳酸鈉為1M濃度，1mmol=1ml %乳酸鈉。實際應用先給半量或2/3量，以后再重測血氣再處理。有人主張以 BEecf為依據補充堿性藥物。公式為 :補堿性藥( mmol) = (3BEecf)0．2 體重 (kg)先給 1/2 劑量 ,8 小時后再酌情給其余 1/2劑量, 然后復查血氣再處理。 對于慢性呼酸或慢性呼酸合并代酸的患者,即不能應用上述補堿公式,而應著重予呼吸因素的糾正。但當pH 時,因酸中毒嚴重威脅患者生命,應給予4% 碳酸氫鈉40～60ml靜脈滴注 , ,并積極進行病因治療e堿中毒的治療應針對原發(fā)病,如代謝性堿中毒的處理應糾正脫水、補充k+,cl等。混合型酸堿失衡的處理要分清是原發(fā)性或代償性改變,針對主要的原發(fā)性改變進行治療。2 、確定呼吸衰竭的類型、嚴重程度及判斷預后動脈血氣分析是診斷呼吸衰竭的主要依據, 通常的呼吸衰竭血氣診斷標準是:在海平面,靜息狀態(tài),呼吸空氣,無異常分流的情況下, Pa02低于60mmHg或并有PaC02高于50mmHg。臨床上又將呼吸衰竭分為兩型,I型呼吸衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭。血氣分析對呼咬衰竭患者的病情判斷也有重要價值。如臨床癥狀輕重與PaC02的高低密切相關, PaC02輕度升高時?；颊叻α?、倦怠，嗜睡等。 隨著PaC02升高,可因顱內壓增高引起頭痛 , PaC02 增加1倍時出現(xiàn)昏睡和神態(tài)恍饋,增加2倍時患者?；杳?。PaC02中度升高,使心率增快,心排血量增加,血壓上升,如PaC02重度升高,終至血壓下降、心律失常。C02的儲留程度對患者呼吸、酸堿平衡、腎功能均有影響。從血氣分析的結果也可了解患者的預后。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院從 877 例次血氣檢查中, 根據酸堿紊亂類型,分析血氣指標改變與預后的關系,結果表明,各種嚴重血氣和酸堿平衡紊亂的病死率都相當高 ,pH＜ 組,死亡率 81%,2 日內死亡占 % 。以上血氣值都是病情嚴重 , 預后不佳的表現(xiàn)。 3 、在機械通氣中的應用呼吸衰竭患者是否需要應用機械通氣 ,血氣分析是重要參考標。機械通氣過程中,通氣量、通氣頻率、吸氣呼氣時間比和通 氣方式的應用和調整,都以血氣結果為依據,機械通氣中沒有血氣監(jiān)測,就不能及時發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過度。雖可以應用經皮氧和 C02 監(jiān)測,脈氧計監(jiān)測血氧飽和度 ,或監(jiān)測呼出潮氣C02 濃度,但這些定結果都應與動脈血氣分析結果進行比較。 4 、其他的監(jiān)測方法 (1) 連續(xù)動脈血氣監(jiān)測 ( 略 ) (2) 混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測 ( 略 ) 第四節(jié)血氣分析在機械通氣中的應用機械通氣過程自始至終離不開血氣監(jiān)測。很難設想,如果沒有血氣監(jiān)測,機械通氣應何時建立 , 通氣機參數(shù)如何調整,撒機時機怎么確定 ? 因此,血氣監(jiān)測是機械通氣中最重 要的監(jiān)測指標。只有詳細地監(jiān)測每一例機械通氣病人的血氣,根據血氣測定結果及時作相應的調整和處理,才能避免各種通氣并發(fā)癥,使通氣治療取得理想結果。一、血氣指標是建立機械通氣的重要依據如上所述,根據動脈血氣分析,可確定病人是否存在呼吸衰竭 ,是I型還是II型呼衰,是否存在嚴重的酸堿失衡 ,缺氧和C02滯留。當然,不是所有呼吸衰竭病人都需要機械通氣,掌握機械通氣的指征,應全面考慮病人的臨床癥狀。體征, 基礎疾病、病情變化趨勢,參考通氣力學、循環(huán)狀態(tài),并根據醫(yī)院條件、醫(yī)務人員的經驗等來綜合考慮,但血氣指標是建立機械通氣的重要依據 (除心跳呼吸驟停 ,或呼吸緩慢、不規(guī)則,隨時有窒息等病情十分緊急情況外,凡準備建立機械通氣者均應在氣管插管機械通氣之前,常規(guī)測定動脈血氣。成年病人應用機械通氣的血氣指標通常為:pH＜7．20～7．25；Pa02 ( 吸氧濃度＞ )＜5OmmHg,PaC02＞56～60mmHg。AaD02 ( 吸氧濃度 ) ＞350～450mmHg。但臨床實踐中不應死扣這些標準,而應根據病人呼吸衰竭的病因和血氣指標的變化趨勢來決定應用機械通氣的時機。例如慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 病人,平時就可能已有慢性二氧化碳儲留,機體已適應高碳酸血癥 ，因此 PaC02 的絕對值大小對決定他們是否應用機械通氣并不重要,重要的是其增高的速度及繼而產生的轉歸變化。這些病人因長期缺氧對低氧血癥的耐受性也較高,建立機械通氣的標準,也遠較其他原因的呼吸衰竭為低。血氣指標通常作為參考,此類病人何時建立機械通氣還要看基礎疾病的進展速度和可逆程度。如急性脊髓灰質炎。格林一巴利綜合征 ,原發(fā)病急性進展 ,但適當治療后可能恢復的疾病,應較早應用機械通氣,以避免呼吸肌麻痹的迅速進展和病情的突然惡化。而一些慢性進展的不可逆性疾病如肌萎縮側索硬化 ,即可在患者通氣功能失代償 ,動脈血氣明 顯異常后再應用。二、血氣分析在機械通氣過程中的應用 一般在建立機械通氣后 20～30 分鐘 ,達到氣體交換新的動態(tài)平衡后應進行動脈血氣分析,然后根據血氣結果來調整通氣機預設參數(shù)。在剛建立機械通氣階段或撤機過程中血氣監(jiān)測需較頻繁進行, 而在機械通氣達到較理想血氣水平,病人的病情也較穩(wěn)定以后,可適當拖長動脈血氣分析時間,如每天1～2次。如有條件連續(xù)監(jiān)測潮氣來二氧化碳濃度,血氧飽和度 (用脈氧計)或進行經皮氧和經皮二氧化碳監(jiān)測時,動脈血氣分析的頻度可更加減少。但所有這些無創(chuàng)性監(jiān)測技術至今都不能完全替代和提供像動脈血氣分析這樣準確全面的 有關氧合、通氣和酸堿平衡的資料。根據血氣結果調整通氣機參數(shù)的基本原則是: 根據 Pa02 來調整通氣機的給氧濃度和加用PEEP水平,根據PaC02和PH來調整通氣量(通氣頻率和潮氣量)。當Pa02＞60mmHg 時,可適當減低吸氧濃度 。當Pa02＜60mmHg 時,應增加吸氧濃度 ,以避免組織缺氧。當增加吸氧濃度,達 ＝肌M即時,應考慮加用呼氣來正壓(PEEP),先加用2～5cmH2O 以后酌情逐步增加。也可適當延長吸氣時間( 增加吸呼時比)和吸氣后屏氣時間,甚至應用反比通氣等加強氧合的方法。I型呼吸衰竭病人,通氣后 PaC02 和pH在正常范圍,說明通氣量恰當,若PaC02＜45mmHg 時 ,PH＞,說明通氣過度,應減少通氣量。若PaC02＞45mmHg, pH＜, 說明通氣不足,應增加潮氣量。但增加潮氣量勢必增高吸氣蜂壓和平臺壓,過 大的潮氣量,過高的吸氣峰壓 (＞40～45cmH20) 和平臺壓(＞35cmH20)可引起通氣機相關肺損傷。為避免通氣機相關肺損傷,應保持潮氣量和氣道壓( 吸氣峰壓和平臺壓)于安全范圍。此時的機械通氣: 就不應該以血氣正常為目標,為維持吸氣平臺壓不超過 35cmH20,允許PaC02 逐漸升高,所謂 “許可高碳酸血癥(permissive hypercapnia)”策略。三、血氣分析在撤機時的應用 判斷病人能否撒機,要仔細了解病人的臨床情況,并參考撤機前所測定的各項生理學參數(shù)。血氣分析是撒機前病人必須測定的重要生理學指標。通常采用的撒機血氣標準是 : pH 達正常范圍,PaC02達通常水平,即原無基礎肺疾病者 ,PaC02 達大致正常水平3545mmHg),COPD 伴呼吸衰竭者達緩解期水平(5OmmHg 左右)。在吸氧濃度(Fi02)＜40%時,pa02＞5OmmHg。 在應用撤機技術或停機觀察期間,也需較頻繁的進行動脈血氣分析,監(jiān)測血氣指標的變化趨勢 , 一般說來,只有血氣指標在停機后仍保持基本穩(wěn)定,才能完全撤機。18 / 18一一一