【正文】 12 士 4mmol/L。5) 代謝性酸中毒并代謝性堿中毒，三重酸堿失衡 ,應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治觥?AG 、血清電解質(zhì) , 并結(jié)合患者臨床情況綜合判斷。在臨床工作中要更復(fù)雜 , 不一定每項(xiàng)指標(biāo)都發(fā)生典型改變。6) 酸堿失衡治療時(shí)的血?dú)鈶?yīng)用,酸堿失衡的治療,一方面治療原發(fā)病,解除導(dǎo)致 酸喊失衡的病因,另一方面根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予對癥治療,尤其是 pH 改變大,對患者 影響嚴(yán)重時(shí), 如代謝酸中毒 p 可酌情補(bǔ)充 4% 碳酸氫鈉( 分子最 84) 或 1/6M 乳酸鈉。( 分子量 112) ?？砂聪铝醒a(bǔ)堿公式 : 所需堿性液總量 (mmol)=〔 正常HC03 一測得HC03〕體重.. 4%碳酸氫鈉約為1/2M濃度 ,1mmo1= 4%碳酸氫鈉,% 乳酸鈉為1M濃度，1mmol=1ml %乳酸鈉。實(shí)際應(yīng)用先給半量或2/3量，以后再重測血?dú)庠偬幚?。有人主張?BEecf為依據(jù)補(bǔ)充堿性藥物。公式為 :補(bǔ)堿性藥( mmol) = (3BEecf)0．2 體重 (kg)先給 1/2 劑量 ,8 小時(shí)后再酌情給其余 1/2劑量, 然后復(fù)查血?dú)庠偬幚怼?對于慢性呼酸或慢性呼酸合并代酸的患者,即不能應(yīng)用上述補(bǔ)堿公式,而應(yīng)著重予呼吸因素的糾正。但當(dāng)pH 時(shí),因酸中毒嚴(yán)重威脅患者生命,應(yīng)給予4% 碳酸氫鈉40～60ml靜脈滴注 , ,并積極進(jìn)行病因治療e堿中毒的治療應(yīng)針對原發(fā)病,如代謝性堿中毒的處理應(yīng)糾正脫水、補(bǔ)充k+,cl等?；旌闲退釅A失衡的處理要分清是原發(fā)性或代償性改變,針對主要的原發(fā)性改變進(jìn)行治療。2 、確定呼吸衰竭的類型、嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后動脈血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭的主要依據(jù), 通常的呼吸衰竭血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)是:在海平面,靜息狀態(tài),呼吸空氣,無異常分流的情況下, Pa02低于60mmHg或并有PaC02高于50mmHg。臨床上又將呼吸衰竭分為兩型,I型呼吸衰竭及Ⅱ型呼吸衰竭。血?dú)夥治鰧粢ソ呋颊叩牟∏榕袛嘁灿兄匾獌r(jià)值。如臨床癥狀輕重與PaC02的高低密切相關(guān), PaC02輕度升高時(shí)?；颊叻αΑ⒕氲?，嗜睡等。 隨著PaC02升高,可因顱內(nèi)壓增高引起頭痛 , PaC02 增加1倍時(shí)出現(xiàn)昏睡和神態(tài)恍饋,增加2倍時(shí)患者?；杳浴aC02中度升高,使心率增快,心排血量增加,血壓上升,如PaC02重度升高,終至血壓下降、心律失常。C02的儲留程度對患者呼吸、酸堿平衡、腎功能均有影響。從血?dú)夥治龅慕Y(jié)果也可了解患者的預(yù)后。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院從 877 例次血?dú)鈾z查中, 根據(jù)酸堿紊亂類型,分析血?dú)庵笜?biāo)改變與預(yù)后的關(guān)系,結(jié)果表明,各種嚴(yán)重血?dú)夂退釅A平衡紊亂的病死率都相當(dāng)高 ,pH＜ 組,死亡率 81%,2 日內(nèi)死亡占 % 。以上血?dú)庵刀际遣∏閲?yán)重 , 預(yù)后不佳的表現(xiàn)。 3 、在機(jī)械通氣中的應(yīng)用呼吸衰竭患者是否需要應(yīng)用機(jī)械通氣 ,血?dú)夥治鍪侵匾獏⒖紭?biāo)。機(jī)械通氣過程中,通氣量、通氣頻率、吸氣呼氣時(shí)間比和通 氣方式的應(yīng)用和調(diào)整,都以血?dú)饨Y(jié)果為依據(jù),機(jī)械通氣中沒有血?dú)獗O(jiān)測,就不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)通氣不足或通氣過度。雖可以應(yīng)用經(jīng)皮氧和 C02 監(jiān)測,脈氧計(jì)監(jiān)測血氧飽和度 ,或監(jiān)測呼出潮氣C02 濃度,但這些定結(jié)果都應(yīng)與動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行比較。 4 、其他的監(jiān)測方法 (1) 連續(xù)動脈血?dú)獗O(jiān)測 ( 略 ) (2) 混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測 ( 略 ) 第四節(jié)血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣中的應(yīng)用機(jī)械通氣過程自始至終離不開血?dú)獗O(jiān)測。很難設(shè)想,如果沒有血?dú)獗O(jiān)測,機(jī)械通氣應(yīng)何時(shí)建立 , 通氣機(jī)參數(shù)如何調(diào)整,撒機(jī)時(shí)機(jī)怎么確定 ? 因此,血?dú)獗O(jiān)測是機(jī)械通氣中最重 要的監(jiān)測指標(biāo)。只有詳細(xì)地監(jiān)測每一例機(jī)械通氣病人的血?dú)?根據(jù)血?dú)鉁y定結(jié)果及時(shí)作相應(yīng)的調(diào)整和處理,才能避免各種通氣并發(fā)癥,使通氣治療取得理想結(jié)果。一、血?dú)庵笜?biāo)是建立機(jī)械通氣的重要依據(jù)如上所述,根據(jù)動脈血?dú)夥治?可確定病人是否存在呼吸衰竭 ,是I型還是II型呼衰,是否存在嚴(yán)重的酸堿失衡 ,缺氧和C02滯留。當(dāng)然,不是所有呼吸衰竭病人都需要機(jī)械通氣,掌握機(jī)械通氣的指征,應(yīng)全面考慮病人的臨床癥狀。體征, 基礎(chǔ)疾病、病情變化趨勢,參考通氣力學(xué)、循環(huán)狀態(tài),并根據(jù)醫(yī)院條件、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)等來綜合考慮,但血?dú)庵笜?biāo)是建立機(jī)械通氣的重要依據(jù) (除心跳呼吸驟停 ,或呼吸緩慢、不規(guī)則,隨時(shí)有窒息等病情十分緊急情況外,凡準(zhǔn)備建立機(jī)械通氣者均應(yīng)在氣管插管機(jī)械通氣之前,常規(guī)測定動脈血?dú)狻３赡瓴∪藨?yīng)用機(jī)械通氣的血?dú)庵笜?biāo)通常為:pH＜7．20～7．25；Pa02 ( 吸氧濃度＞ )＜5OmmHg,PaC02＞56～60mmHg。AaD02 ( 吸氧濃度 ) ＞350～450mmHg。但臨床實(shí)踐中不應(yīng)死扣這些標(biāo)準(zhǔn),而應(yīng)根據(jù)病人呼吸衰竭的病因和血?dú)庵笜?biāo)的變化趨勢來決定應(yīng)用機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)。例如慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 病人,平時(shí)就可能已有慢性二氧化碳儲留,機(jī)體已適應(yīng)高碳酸血癥 ，因此 PaC02 的絕對值大小對決定他們是否應(yīng)用機(jī)械通氣并不重要,重要的是其增高的速度及繼而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)歸變化。這些病人因長期缺氧對低氧血癥的耐受性也較高,建立機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn),也遠(yuǎn)較其他原因的呼吸衰竭為低。血?dú)庵笜?biāo)通常作為參考,此類病人何時(shí)建立機(jī)械通氣還要看基礎(chǔ)疾病的進(jìn)展速度和可逆程度。如急性脊髓灰質(zhì)炎。格林一巴利綜合征 ,原發(fā)病急性進(jìn)展 ,但適當(dāng)治療后可能恢復(fù)的疾病,應(yīng)較早應(yīng)用機(jī)械通氣,以避免呼吸肌麻痹的迅速進(jìn)展和病情的突然惡化。而一些慢性進(jìn)展的不可逆性疾病如肌萎縮側(cè)索硬化 ,即可在患者通氣功能失代償 ,動脈血?dú)饷?顯異常后再應(yīng)用。二、血?dú)夥治鲈跈C(jī)械通氣過程中的應(yīng)用 一般在建立機(jī)械通氣后 20～30 分鐘 ,達(dá)到氣體交換新的動態(tài)平衡后應(yīng)進(jìn)行動脈血?dú)夥治?然后根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果來調(diào)整通氣機(jī)預(yù)設(shè)參數(shù)。在剛建立機(jī)械通氣階段或撤機(jī)過程中血?dú)獗O(jiān)測需較頻繁進(jìn)行, 而在機(jī)械通氣達(dá)到較理想血?dú)馑?病人的病情也較穩(wěn)定以后,可適當(dāng)拖長動脈血?dú)夥治鰰r(shí)間,如每天1～2次。如有條件連續(xù)監(jiān)測潮氣來二氧化碳濃度,血氧飽和度 (用脈氧計(jì))或進(jìn)行經(jīng)皮氧和經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測時(shí),動脈血?dú)夥治龅念l度可更加減少。但所有這些無創(chuàng)性監(jiān)測技術(shù)至今都不能完全替代和提供像動脈血?dú)夥治鲞@樣準(zhǔn)確全面的 有關(guān)氧合、通氣和酸堿平衡的資料。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)的基本原則是: 根據(jù) Pa02 來調(diào)整通氣機(jī)的給氧濃度和加用PEEP水平,根據(jù)PaC02和PH來調(diào)整通氣量(通氣頻率和潮氣量)。當(dāng)Pa02＞60mmHg 時(shí),可適當(dāng)減低吸氧濃度 。當(dāng)Pa02＜60mmHg 時(shí),應(yīng)增加吸氧濃度 ,以避免組織缺氧。當(dāng)增加吸氧濃度,達(dá) ＝肌M即時(shí),應(yīng)考慮加用呼氣來正壓(PEEP),先加用2～5cmH2O 以后酌情逐步增加。也可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間( 增加吸呼時(shí)比)和吸氣后屏氣時(shí)間,甚至應(yīng)用反比通氣等加強(qiáng)氧合的方法。I型呼吸衰竭病人,通氣后 PaC02 和pH在正常范圍,說明通氣量恰當(dāng),若PaC02＜45mmHg 時(shí) ,PH＞,說明通氣過度,應(yīng)減少通氣量。若PaC02＞45mmHg, pH＜, 說明通氣不足,應(yīng)增加潮氣量。但增加潮氣量勢必增高吸氣蜂壓和平臺壓,過 大的潮氣量,過高的吸氣峰壓 (＞40～45cmH20) 和平臺壓(＞35cmH20)可引起通氣機(jī)相關(guān)肺損傷。為避免通氣機(jī)相關(guān)肺損傷,應(yīng)保持潮氣量和氣道壓( 吸氣峰壓和平臺壓)于安全范圍。此時(shí)的機(jī)械通氣: 就不應(yīng)該以血?dú)庹槟繕?biāo),為維持吸氣平臺壓不超過 35cmH20,允許PaC02 逐漸升高,所謂 “許可高碳酸血癥(permissive hypercapnia)”策略。三、血?dú)夥治鲈诔窓C(jī)時(shí)的應(yīng)用 判斷病人能否撒機(jī),要仔細(xì)了解病人的臨床情況,并參考撤機(jī)前所測定的各項(xiàng)生理學(xué)參數(shù)。血?dú)夥治鍪侨鰴C(jī)前病人必須測定的重要生理學(xué)指標(biāo)。通常采用的撒機(jī)血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)是 : pH 達(dá)正常范圍,PaC02達(dá)通常水平,即原無基礎(chǔ)肺疾病者 ,PaC02 達(dá)大致正常水平3545mmHg),COPD 伴呼吸衰竭者達(dá)緩解期水平(5OmmHg 左右)。在吸氧濃度(Fi02)＜40%時(shí),pa02＞5OmmHg。 在應(yīng)用撤機(jī)技術(shù)或停機(jī)觀察期間,也需較頻繁的進(jìn)行動脈血?dú)夥治?監(jiān)測血?dú)庵笜?biāo)的變化趨勢 , 一般說來,只有血?dú)庵笜?biāo)在停機(jī)后仍保持基本穩(wěn)定,才能完全撤機(jī)。18 / 18一一一