【正文】 3 ˉ =24+ (6740) 177。 3 =177。 3=~ 例 某肺心病患者 20↓ 50↑↑ 預(yù)測 HCO3 ˉ =24+ (5040) 177。 3 =28177。 3=25~31 ?pH ? pH ? pH 代堿合并高 AG代酸 例 某尿毒癥患者劇烈嘔吐 pH PaCO2 40mmHg HCO3 25mmol/L Na+ 140 mmol/L k+ mmol/L Cl 95 mmol/L AG = 140(25+95) = 20 mmol/L ?AG = 2012 = 8 mmol/L ?HCO3 = 2524 mmol/L 實(shí)際 HCO3(緩沖前 ) = 25 + 8 = 33mmol/L 27 代堿 潛在 HCO3 =實(shí)測 HCO3 + ?AG 故該病例為 AG?型代酸＋代堿 糖尿病補(bǔ)堿 過多 也可發(fā)生代堿 +AG?型代酸 若不看 AG與潛在 HCO3,很可能判斷為無酸堿失衡 三重型酸堿紊亂診斷步驟： ? ① 根據(jù)原發(fā)病因診斷呼酸或呼堿 ? ② 根據(jù) AG定 AG↑代酸 ? ③ 根據(jù)潛在 HCO3預(yù)計 HCO3定代堿 ? 潛在 HCO3=實(shí)測值 +△ AG ? （未被固定酸中和前實(shí)際 HCO3值） ? 預(yù)計 HCO3：按呼酸或呼堿代償公式計算 肺心病： Na+ 140 mmol/L K+ mmol/L Cl 75 mmol/L PaCO2 66mmHg HCO3 36mmol/L pH ① 肺心病 PaCO266 mmHg →呼酸 ② AG=29 → AG↑代酸 ③ 潛在 HCO3 預(yù)計 HCO3 →合并代堿 △ AG+實(shí)測 HCO3 24+△ PaCO2177。 3 17+36=53 24+177。 3 =~ 肺心病 +人工通氣 ： Na+ 140 mmol/L ， K+ mmol/L ， Cl 98 mmol/L PaCO228mmHg ， HCO320mmol/L ， pH ① 人工通氣， PaCO228mmHg →呼堿 ② AG=22 → AG↑代酸 ③ 潛在 HCO3 預(yù)計 HCO3 →代堿 △ AG+實(shí)測 HCO3 預(yù)計 HCO3 △ PaCO2177。 10+20=30 246177。 =~ 若忽視 AG和潛在 HCO3 ，誤診為單純呼堿 （三）混合性酸堿失衡的治療 如處理 COPD 、糖尿病、休克、缺 O2等。 特別注意保護(hù)肺、腎。 注意：伴有呼酸，主要改善通氣，原則上不 補(bǔ)堿，否則反而增加 CO2潴留，只有 ph ,一次補(bǔ) 5%HCO3 40~60ml. pH在相對正常范圍內(nèi) （ 1）補(bǔ)堿的原則 當(dāng) pH ，特別是混合性代酸時，應(yīng)積 極補(bǔ)堿，否則對機(jī)體產(chǎn)生 4大危害（心收縮無 力、心室纖顫、血管對活性藥物敏感性降低、 支氣管解痙藥敏感性 ↓）。 （ 2）補(bǔ)酸的原則 ： 一般不需補(bǔ)酸。注意：代堿＋呼堿時，鹽酸 精氨酸 10~20g,加入 5%~10%Gs中靜滴，連用 二天，另可適當(dāng)補(bǔ) KCL 若 ph，死亡率 90%。 特別注意低 Na+，低 K+ 補(bǔ) Na＋ ：生理鹽水， 補(bǔ) K+:500ml尿量 /d以上， KCl3~6g/d 見尿補(bǔ)鉀，多尿多補(bǔ)， 少尿少補(bǔ)，無尿不補(bǔ) 。 危重病人并發(fā)混合性酸堿失衡時， 常有低氧血癥。 六、臨床應(yīng)用 判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法： 五看法 ——如何分析酸堿紊亂病例 （一）一看 pH定酸堿 pH ↑ 堿中毒； pH ↓酸中毒； pH正常：三種 （二）二看原發(fā)因素定代、呼 根據(jù)病史、或找出直接引起 pH變化因素， 確定原發(fā)性因素 原發(fā)性 HCO3↑或 ↓為代謝性； 原發(fā)性 PaCO2↑或 ↓為呼吸性 若確定有困難，可看 HCO PaCO2 變化率： 變化大的為原發(fā)因素 （三）三看繼發(fā)性變化定單、混 注意方向、幅度 相反：混合性 方向 幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性 相同 : 幅度不在一定范圍 超過：混合性 不足 * *不足 急性：單純性（代償時間不足） 慢性：混合性（有充分時間代償） 注意： AG↑代酸 +代堿 ?AG?HCO3 (四 )四看 AG,潛在 HCO3定二、三重 ? 定二重： AG16,代酸； ? 如肺心病 +腹瀉： , ? Na+137 Cl85 ? AG= ? 呼酸合并代酸 ? 定三重： ? ① 原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿 ? ② AG↑，定 AG↑型代酸， ? ③ 潛在 HCO3預(yù)測 HCO3定代堿 （五）五看癥狀、體征和實(shí)驗室檢 查 ,驗證診斷準(zhǔn)確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力 ↓、腱反射 ↓、 ＢＰ偏低，血清 k+↑… 堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清 k+↓、血清 Cl↓…