【正文】 處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。 十、心律失常的應(yīng)急預(yù)案 多數(shù)無(wú)癥狀，其診療程序如下： 哈密紅星醫(yī)院腎病科 50 明確心律失常類(lèi)型。 找到并糾正誘發(fā)因素 常見(jiàn)的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。 合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律 對(duì)于有癥狀或一些特殊類(lèi)型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有 經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。 嚴(yán)重者需安裝起搏器 對(duì)于重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。 十一、溶血的應(yīng)急預(yù)案 表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng)立即尋找原因，并采取措施予以處置。 明確病因 （ 1）血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。 （ 2）透析液相關(guān)因素如透析液鈉過(guò)低，透析液溫度過(guò)高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染。 （ 3）透析中錯(cuò)誤輸血。 處理一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理 。 （ 1）重者應(yīng) 終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。 （ 2）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將 Hb 提高至許可范哈密紅星醫(yī)院腎病科 51 圍。 （ 3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。 預(yù)防 （ 1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理。 （ 2）避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析。 （ 3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。 十二、發(fā)熱的處理 透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后 1～ 2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān)系。如由血液透 析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。 原因 （ 1）多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。 （ 2）透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。 （ 3）其它少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。 處理 （ 1）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 52 （ 2）考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者 24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素 治療。 （ 3）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。 預(yù)防 （ 1）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱源污染。 （ 2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。 （ 3）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。 （ 4）加強(qiáng)透析用水及透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。 十三、透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案 緊急處理 （ 1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。 （ 2）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析 （ 3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一 旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。 尋找原因 （ 1）透析器質(zhì)量問(wèn)題。 （ 2）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過(guò)低的環(huán)境中。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 53 （ 3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過(guò)高有關(guān)。 （ 4）對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過(guò)多也易發(fā)生破膜。 預(yù)防 （ 1）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。 （ 2）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過(guò)高跨膜壓。 （ 3）透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。 （ 4）透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。 十四、透析過(guò)程中靜脈腫脹的應(yīng)急預(yù)案 透析過(guò)程中靜脈發(fā)生腫脹，可 以阻斷體外循環(huán)的血液回輸?shù)襟w內(nèi)，使透析不能進(jìn)行，如果時(shí)間太長(zhǎng)可造成體外循環(huán)凝血現(xiàn)象。 （一）發(fā)生原因： 患者血管纖細(xì)、硬化或鈣化、末梢循環(huán)較差、病人躁動(dòng)、操作者技術(shù)欠佳等原因造成透析過(guò)程中靜脈淤血、腫脹。 （二）腫脹表現(xiàn)： 患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)，透析機(jī)靜脈壓升高、報(bào)警 （三）應(yīng)急預(yù)案 當(dāng)透析過(guò)程中靜脈突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，靜脈壓迅速升高時(shí)，立即停止血泵，將動(dòng)靜脈夾子夾閉，同時(shí)將動(dòng)、靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺針，用無(wú)菌的連接器將動(dòng)、靜脈管路連接后打開(kāi)止血鉗，開(kāi)血泵血流速降至 100mL∕ min， 關(guān)閉超濾（ UF），將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測(cè)夾中拉出，進(jìn)行離體血液循環(huán)，可有效的防止血液凝固。 （注意此種方法循環(huán)時(shí)間應(yīng)小于 10 min，因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成部哈密紅星醫(yī)院腎病科 54 分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量避免。） 此時(shí)護(hù)士可以有充足的時(shí)間重新找血管進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水 20 mL 快速推入，患者無(wú)疼痛感，局部無(wú)腫脹證實(shí)靜脈血管通暢，關(guān)血泵連接動(dòng)、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。 在靜脈腫脹部位放置冰塊冷敷，避免淤血擴(kuò)散。 （四）預(yù)防措施 對(duì)血管條件差者應(yīng)由技術(shù)熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。 透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血 管擴(kuò)張，有利于穿刺。 對(duì)血管纖細(xì)及靜脈鈣化的患者，透析開(kāi)始時(shí)緩慢提高血流速度，提高間期應(yīng)盡量延長(zhǎng)，使靜脈逐漸擴(kuò)張。 十五、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指身體臨近的淺表動(dòng)靜脈通過(guò)外科手術(shù)吻合起來(lái)建立的血液通道稱(chēng)為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，是一種安全持續(xù)可時(shí)間較長(zhǎng)的永久性血管通路。目前最常用的是腕部橈動(dòng)脈與頭靜脈的端側(cè)吻合。 一、 主要原因： 患者處于高凝狀態(tài)、動(dòng)靜脈硬化、透析過(guò)程中反復(fù)發(fā)生低血壓、內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓、著涼、瘺口過(guò)窄造成內(nèi)瘺血流不良或瘺口感染等。 二、血栓表現(xiàn)： 內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無(wú)震顫、 聽(tīng)診無(wú)雜音。 三、應(yīng)急預(yù)案 及時(shí)發(fā)現(xiàn)可立即給予內(nèi)瘺側(cè)肢體復(fù)溫，并輕輕按摩內(nèi)瘺口。血栓發(fā)哈密紅星醫(yī)院腎病科 55 生在 6 小時(shí)之內(nèi)者，可用尿激酶溶栓。 侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在 Ｘ線下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌入溶栓劑（醫(yī)生操作）。 用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）。 四、 預(yù)防措施 內(nèi)瘺術(shù)后大于 6 周方可使用，不可過(guò)早穿刺。老年患者和糖尿病患者應(yīng)延長(zhǎng)初次使用內(nèi)瘺的時(shí)間。 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺要采用繩梯式穿刺法，避免在同一部位反復(fù)穿刺，造成血管壁明顯損傷。并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止內(nèi)瘺感染。 避免內(nèi)瘺側(cè)肢體著涼及受壓、過(guò)緊包扎或測(cè)量血 壓，不能在內(nèi)瘺側(cè)肢體輸液、采血。透析結(jié)束后壓迫針孔 15~20min，壓力適中，壓脈帶應(yīng)柔軟，具有可塑性及伸縮性，防止內(nèi)瘺堵塞或出血。 透析中、后期防止低血壓。 根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素量，必要時(shí)給予潘生丁、阿司匹林等藥物。 經(jīng)常聽(tīng)內(nèi)瘺側(cè)有無(wú)雜音、觸摸有無(wú)震顫、觀察有無(wú)疼痛、紅腫、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。 加強(qiáng)對(duì)患者的宣教工作，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時(shí)不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。 經(jīng)?；顒?dòng)有瘺肢體，如握拳運(yùn)動(dòng)。皮下有淤血、腫脹時(shí)擦喜療妥乳霜 2~3 次 /日。喜療妥乳霜有抗炎、 抗血栓形成的功能，有加速血腫吸收、抑制疤痕形成或軟化疤痕的作用，因此喜療妥乳霜對(duì)血哈密紅星醫(yī)院腎病科 56 管修復(fù)起到良好的作用。 十六、動(dòng)靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案 （一）發(fā)生原因 粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺如紐扣式穿刺法，使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳而造成滲血。 （二）滲血表現(xiàn) 血液自針眼周?chē)鷿B出，滲出的速度與血流速及使用肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，可造成大面積出血。 （三）應(yīng)急預(yù)案 針孔滲血較輕時(shí)處理方法如下： 在滲血處用紗布卷壓迫。 用冰快局部冷敷。 在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。 局部覆蓋創(chuàng)可貼。 針孔滲血較重時(shí)處理方法如下： 取無(wú)菌紗布一塊，從邊緣剝離出 4~5 根無(wú)菌紗布絲，搓成一根小線，環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊，上面覆蓋無(wú)菌棉塊。注意透析結(jié)束拔針時(shí)，一定要連紗布絲一并拔出，以免紗布絲凝固在針孔處。 通過(guò)以上方法仍不能控制滲血時(shí)，應(yīng)拔針更換部位重新穿刺。 （四）預(yù)防措施 采用繩梯式穿刺法，避免紐扣式穿刺。 穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。 根據(jù)患者情況肝素劑量個(gè)體化或改為低分子肝素。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 57 十七、深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案 一 、 發(fā)生原因 患者免疫缺陷、抵抗力低下、皮膚或鼻腔帶菌 、導(dǎo)管保留時(shí)間較長(zhǎng)、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。 二、 局部感染的臨床表現(xiàn)及處理 臨床表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛甚至有膿性分泌物。 處理： 用醫(yī)用汽油棉塊擦去周?chē)z布痕跡（詢(xún)問(wèn)有無(wú)汽油過(guò)敏史），再用清水紗布擦去汽油。 插管切口及逢線處嚴(yán)格消毒（注意逢線處消毒不可用碘酒，因其腐蝕性比較大），如有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時(shí)后剝?nèi)パ琛? 消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無(wú)菌紗布包扎。 每日按上述方法消毒處理一次。 選用適宜抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的 征兆，白細(xì)胞增多或體溫超過(guò) 38℃ 或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。 三、 全身感染的臨床表現(xiàn)及處理 臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開(kāi)始 1 小時(shí)左右，患者出現(xiàn)畏寒、全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴(yán)重者可發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應(yīng)相鑒別。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 58 處理： 留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏。 根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。 透析結(jié)束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占 50%，搖晃均勻后正壓封管。 如果感染不能控制應(yīng)拔掉深靜脈導(dǎo)管。 四、 預(yù)防措施 經(jīng)常 觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時(shí)處理。 活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。 頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口處發(fā)生感染。 股靜脈置管的患者下肢不得彎曲 90176。 ，不得過(guò)多起床活動(dòng)，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。 用肝素鹽水封管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（肝素冒要一次性使用）。 插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。 避免臨時(shí)深靜脈插管保留時(shí)間超過(guò) 1 個(gè)月，對(duì)于永久性插管，應(yīng)選用帶袖套的靜脈導(dǎo)管。 十八、長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案 長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良表 現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管周?chē)w維蛋白殼的形成 一、 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入哈密紅星醫(yī)院腎病科 59 導(dǎo)管腔內(nèi)所致。 血栓形成的表現(xiàn)：當(dāng)血管內(nèi)有血栓形成時(shí)，用空針用力抽吸而無(wú)血液流出。 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶 25 萬(wàn) u溶于生理鹽水 5ml 中，用兩支 5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水 6ml，每支含尿激酶 1 5 萬(wàn) u， ，分別插入靜脈管腔及動(dòng)脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留 1~2 小時(shí)，回抽出被溶解的纖維蛋白 或血凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析。 二、 導(dǎo)管周?chē)w維蛋白鞘形成 原因：導(dǎo)管長(zhǎng)期在靜脈內(nèi)留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周?chē)纬梢粚影趯?dǎo)管周?chē)男涮讟永w維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當(dāng)了閥門(mén)作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管口處，影響血液引出。 臨床表現(xiàn)：將鹽水導(dǎo)管內(nèi)注入容易但抽出很困難。 溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開(kāi)導(dǎo)管口，用注射器用力抽盡管腔內(nèi)的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶 25 萬(wàn) u 溶于生理鹽水 200 ml 中，每支導(dǎo)管滴注100 ml（含尿激酶 1 5 萬(wàn) u， ），滴速 10~15 滴 ∕ min，時(shí)間 5~ 5h。滴注完畢后采用無(wú)肝素透析，使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激哈密紅星醫(yī)院腎病科 60 酶滴注法前后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者 PT、 APTT。 如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。 三、 預(yù)防措施 在透析后用無(wú)菌注射器分別向雙腔導(dǎo)管中注入生理鹽水20~40ml 以沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止殘留。 用肝素原液封管，劑量比管腔容積多 0、 1~0、 2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。 十九、血管路破裂的應(yīng)急預(yù)案 （一）發(fā)生原因 路質(zhì)量不合格。 泵的機(jī)械破壞。 各接頭銜接不緊。 止血鉗造成的破損 （二）破裂表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)漏血，隨著血流及裂口的加大造成大量漏血。 （三）應(yīng)急預(yù)案 出現(xiàn)漏血時(shí)應(yīng)立即回血，將血管路的血液回輸干凈。