【正文】 有血痂用碘伏棉塊濕敷半小時(shí)后剝?nèi)パ?。消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無(wú)菌紗布包扎。每日按上述方法消毒處理一次。選用適宜抗生素治療兩周，若出現(xiàn)全身感染的征兆，白細(xì)胞增多或體溫超過(guò)38℃或從導(dǎo)管流出膿性分泌物，感染持續(xù)存在，及最初抗生素治療后再次感染，都必須拔管。三、全身感染的臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在透析開始1小時(shí)左右，患者出現(xiàn)畏寒、全身顫抖隨之發(fā)熱，嚴(yán)重者可發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎，須與致熱源反應(yīng)相鑒別。處理：留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果給予相應(yīng)的抗菌素治療，全身抗感染治療至少兩周。透析結(jié)束后用抗生素及純肝素封管，根據(jù)管腔容積各占50%，搖晃均勻后正壓封管。如果感染不能控制應(yīng)拔掉深靜脈導(dǎo)管。四、預(yù)防措施經(jīng)常觀察穿刺部位有無(wú)滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時(shí)處理。活動(dòng)和睡眠時(shí)避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口處發(fā)生感染。股靜脈置管的患者下肢不得彎曲90176。，不得過(guò)多起床活動(dòng)，保持局部清潔干燥，防止傷口污染。用肝素鹽水封管時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（肝素冒要一次性使用）。插管部位應(yīng)每日消毒換藥，必要時(shí)隨時(shí)更換敷料。避免臨時(shí)深靜脈插管保留時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，對(duì)于永久性插管，應(yīng)選用帶袖套的靜脈導(dǎo)管。十八、長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良的應(yīng)急預(yù)案長(zhǎng)期留置導(dǎo)管功能不良表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)血栓形成及導(dǎo)管周圍纖維蛋白殼的形成一、 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 原因：患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。 血栓形成的表現(xiàn)：當(dāng)血管內(nèi)有血栓形成時(shí)，用空針用力抽吸而無(wú)血液流出。 血栓溶解方法：尿激酶封管法，根據(jù)管腔容積配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬(wàn)u溶于生理鹽水5ml中，用兩支5ml注射器分別抽吸尿激酶鹽水6ml，每支含尿激酶15萬(wàn)u，分別插入靜脈管腔及動(dòng)脈管腔用力抽吸，緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留1~2小時(shí)，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，然后用純肝素封管保留至下次常規(guī)透析。二、 導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成 原因：導(dǎo)管長(zhǎng)期在靜脈內(nèi)留置，血液中的纖維蛋白逐漸沉積在導(dǎo)管周圍，形成一層包裹在導(dǎo)管周圍的袖套樣纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘充當(dāng)了閥門作用，在血泵抽吸作用下，被吸附于導(dǎo)管口處，影響血液引出。 臨床表現(xiàn)：將鹽水導(dǎo)管內(nèi)注入容易但抽出很困難。 溶解纖維蛋白鞘的方法：尿激酶滴注法，在透析前擰開導(dǎo)管口，用注射器用力抽盡管腔內(nèi)的肝素溶液。配置尿激酶溶液，將尿激酶25萬(wàn)u溶于生理鹽水200 ml中，每支導(dǎo)管滴注100 ml（含尿激酶15萬(wàn)u，），滴速10~15滴∕min，時(shí)間5~5h。滴注完畢后采用無(wú)肝素透析，使患者血液中未代謝的尿激酶彌散到透析液中，排到體外，防止患者出血。使用尿激酶滴注法前后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者PT、APTT。 如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過(guò)引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。三、 預(yù)防措施 在透析后用無(wú)菌注射器分別向雙腔導(dǎo)管中注入生理鹽水20~40ml以沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液，防止殘留。 用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0、1~0、2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。十九、血管路破裂的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因 路質(zhì)量不合格。 泵的機(jī)械破壞。 各接頭銜接不緊。 止血鉗造成的破損（二）破裂表現(xiàn) 破裂處出現(xiàn)漏血，隨著血流及裂口的加大造成大量漏血。（三）應(yīng)急預(yù)案 出現(xiàn)漏血時(shí)應(yīng)立即回血，將血管路的血液回輸干凈。 將新管路用生理鹽水預(yù)充后更換。 各銜接部位要緊密。 如果失血量較大應(yīng)立即輸新鮮血液或血漿蛋白。 當(dāng)血壓較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)充血容量。 密切觀察生命體征，采取相應(yīng)的措施。（四）預(yù)防措施上機(jī)前嚴(yán)格檢查血管路的質(zhì)量。切觀察機(jī)器及血管路的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時(shí)處理。定期檢查維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知工程師。二十、水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案血液透析需要高純度透析用水，根據(jù)歐洲藥典的要求，透析用反滲水中細(xì)菌在100cfu／ml以下，內(nèi)毒素在0、25EU／ml以下。水質(zhì)異?？晌＜盎颊呱＃ㄒ唬┌l(fā)生原因反滲機(jī)出現(xiàn)故障。預(yù)處理系統(tǒng)沒(méi)定時(shí)發(fā)生反沖。沒(méi)定時(shí)消毒和維護(hù)。（二）臨床表現(xiàn)：患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌等。（三）應(yīng)急預(yù)案 病人出現(xiàn)異常時(shí)，應(yīng)立即抽血化驗(yàn)尋找原因。 由水質(zhì)異常出現(xiàn)的并發(fā)癥應(yīng)立即停止透析。 及時(shí)更換水處理系統(tǒng)的內(nèi)裝置。 明確原因后盡快恢復(fù)透析。（四）預(yù)防措施 水處理系統(tǒng)每月維護(hù)，每三個(gè)月消毒一次。 每年檢測(cè)水質(zhì)情況，以美國(guó)AAMI標(biāo)準(zhǔn)或歐洲藥典為準(zhǔn)。 每年檢測(cè)內(nèi)毒素1~2次。 發(fā)現(xiàn)異常立即處理。二十一、醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案隨著我國(guó)人民醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療保健意識(shí)以及自身保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，病人對(duì)醫(yī)療工作的要求越來(lái)越高。病人享有自身病情的知情權(quán)和治療的選擇權(quán)，隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的復(fù)雜性和各種社會(huì)因素的存在，醫(yī)療糾紛成增多趨勢(shì)，怎樣在保證正常醫(yī)療工作促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的同時(shí)避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)施的安全，是每一位醫(yī)護(hù)工作者面臨的問(wèn)題。一、 發(fā)生原因 醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。 違反醫(yī)療護(hù)理各項(xiàng)操作規(guī)程。 對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度如崗位職責(zé)、查對(duì)制度、醫(yī)療安全制度等沒(méi)有落實(shí)到實(shí)處。 發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)需封存那些資料等相關(guān)知識(shí)欠缺。 在透析前向病人及家屬解釋不全面，對(duì)透析風(fēng)險(xiǎn)為明確告知。 醫(yī)護(hù)人員在病人及家屬面前隨便議論他人、他事。二、 糾紛預(yù)案 一旦發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需立即通知科領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處，不得隱瞞。并采取積極補(bǔ)救措施，挽救患者生命。 完好封存現(xiàn)場(chǎng)，包括透析器、血管路、透析液、反滲水、血液、消毒液、透析機(jī)、穿刺針等，立即封存并檢驗(yàn)。 由醫(yī)政處根據(jù)患者或親屬的要求決定封存《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。 對(duì)不明原因的患者死亡，應(yīng)動(dòng)員家屬進(jìn)行尸體解剖，且應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，若不愿尸解應(yīng)做簽字或記錄。 科領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)政處共同指定接待病人及家屬的人員，由專人解釋病情。 當(dāng)事可是由科領(lǐng)導(dǎo)需在24小時(shí)內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過(guò)以書面報(bào)告上報(bào)至醫(yī)政處，并根據(jù)要求拿出初步處理意見(jiàn)。 遇病人及家屬情緒激動(dòng)，不聽勸阻或聚眾鬧事，影響醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理工作正常秩序者，立即通知保衛(wèi)處到場(chǎng)，按治安管理原則辦理。三、 預(yù)防措施 加強(qiáng)法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)及保護(hù)他人意識(shí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)的管理制度。 不斷健全并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。 加強(qiáng)證據(jù)意識(shí)，如透析記錄的完整、齊全、準(zhǔn)確。知情同意、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告之等。 搶救記錄應(yīng)準(zhǔn)確、真實(shí)，未及時(shí)書寫的病歷應(yīng)在6h之內(nèi)追記，并加以注明。 嚴(yán)格使用一次性透析耗材，有衛(wèi)生部的報(bào)批手續(xù)，對(duì)產(chǎn)品的來(lái)源、去向、使用有嚴(yán)格的登記制度。二十二、血液透析穿刺針脫落的應(yīng)急預(yù)案 在血液透析過(guò)程中可能發(fā)生血液透析管路或穿刺針脫落，引起失血甚至發(fā)生休克。較易發(fā)生管路松脫的地方是管路接頭處，固定管路時(shí)，應(yīng)留有給患者活動(dòng)的余地。較易發(fā)生穿刺針脫落者為神智障礙者。當(dāng)發(fā)生管路脫落時(shí)，應(yīng)立即停止血泵，夾閉連接患者的血管通路部分，更換污染部分管路；穿刺針脫落應(yīng)先停血泵，壓迫穿刺部位，更換穿刺針后重新穿刺、透析。二十三、異常脫水的應(yīng)急預(yù)案 患者上機(jī)時(shí)，仔細(xì)核對(duì)所設(shè)脫水量與透析期間體重增加是否相符。 透析過(guò)程中，加強(qiáng)巡視，并詢問(wèn)患者有何不適。 脫水過(guò)多時(shí)，立即停止超濾，必要時(shí)給予補(bǔ)液等處理。 發(fā)現(xiàn)脫水過(guò)少時(shí)，及時(shí)調(diào)整脫水量，酌情適當(dāng)增加超濾時(shí)間。 當(dāng)脫水量與患者下機(jī)后體重不符時(shí)，應(yīng)立即查找原因，必要時(shí)請(qǐng)工程師對(duì)機(jī)器進(jìn)行檢測(cè)維修。二十四、各種導(dǎo)管意外脫落應(yīng)急預(yù)案 保持局部傷口的無(wú)菌狀態(tài)，預(yù)防感染并及時(shí)通知醫(yī)生。 立即根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整處理。 備好搶救藥品和物品。 配合醫(yī)生行導(dǎo)管在建術(shù)的處置，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。 嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔等病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。 病情穩(wěn)定后，專人護(hù)理，并應(yīng)補(bǔ)搶救記錄。 患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：對(duì)于煩躁不安的患者，給與必要的肢體約束，或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，加強(qiáng)導(dǎo)管部位的固定。 在為患者實(shí)施各種治療（如翻身、拍背、吸痰等）應(yīng)專人固定導(dǎo)管，應(yīng)避免牽拉、脫垂等以防導(dǎo)管脫落。 更換導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)注意導(dǎo)管的固定，必要時(shí)應(yīng)兩人操作，以人固定，一人更換。導(dǎo)管意外滑脫程序立即搶救通知醫(yī)生根據(jù)病情進(jìn)行處理備好搶救藥品和物品配合醫(yī)生在建導(dǎo)管調(diào)整處理觀察病情記錄搶救過(guò)程二十五、透析液異常的應(yīng)急預(yù)案（一）濃度異常的原因：水處理系統(tǒng)或機(jī)器與透析液配比故障，因其濃度異常。1. 透析液鈉低于120mmol/L時(shí)，可發(fā)生急性的溶血，應(yīng)立即停止透析，丟棄廢血，并化驗(yàn)，同時(shí)更換透析液或給高鈉鹽水靜點(diǎn)。2. 透析液鈉值過(guò)高時(shí)，可出現(xiàn)高鈉血癥，應(yīng)根據(jù)電導(dǎo)度給予調(diào)節(jié)，或予低鈉液靜點(diǎn)。3. 按規(guī)范正確配透析液，并仔細(xì)核對(duì)，當(dāng)出現(xiàn)誤差應(yīng)重新配制透析液。4. 對(duì)透析液做定期的電解質(zhì)濃度化驗(yàn)。（二）成分異常：供水管道或配液裝置材料析出，某些有毒成分進(jìn)入人體造成損害導(dǎo)致異常。 1．定期對(duì)反滲水的化學(xué)污染物進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 ，定時(shí)清潔、消毒。 （三）溫度異常：3638℃為宜。有時(shí)由于透析機(jī)的熱敏和加熱器異常導(dǎo)致透析液溫度異常。 ，立即核對(duì)血透機(jī)透析液溫度設(shè)定的值數(shù)是否正確。 。（四）當(dāng)患者由于透析液成分異常 出現(xiàn)癥狀時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生給予對(duì)癥處理。二十六、發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案 值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，定期巡視患者，尤其對(duì)新患者、重患者應(yīng)按要求巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。 急救物品做到“四固定”，班班清點(diǎn)，同時(shí)檢查急救物品性能，完好率達(dá)到100%，急用時(shí)可隨時(shí)投入使用。 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程，常用急救儀器性能，使用方法及注意事項(xiàng)。儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭。 發(fā)現(xiàn)患者在病房?jī)?nèi)猝死，應(yīng)迅速做出準(zhǔn)確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開患者，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者及家屬幫助呼叫其他醫(yī)護(hù)人員。 增援人員到達(dá)后，立即根據(jù)患者情況，依據(jù)本科室的心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生采取各項(xiàng)搶救措施。 搶救中應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇，開放靜脈通路，必要時(shí)開放兩條靜脈通路。 發(fā)現(xiàn)患者在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生猝死，迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。 其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時(shí)將患者搬至病床上，搬運(yùn)過(guò)程中不可間斷搶救。 在搶救中，應(yīng)注意隨時(shí)清理環(huán)境，合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車等各項(xiàng)儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。參加搶救的各位人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)記錄，并認(rèn)真做好與家屬的溝通、安慰等心理護(hù)理工作。1按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確的記錄搶救過(guò)程。1搶救無(wú)效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)處總值班匯報(bào)搶救過(guò)程結(jié)果；在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行安慰。發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案程序防范措施到位猝死后立即搶救通知醫(yī)生繼續(xù)搶救告知家屬記錄搶救過(guò)程二十七、血液透析時(shí)出血的應(yīng)急預(yù)案 臨床表現(xiàn) 置管處的傷口滲血、內(nèi)瘺穿刺處滲血、全身皮膚及粘膜的瘀點(diǎn)、瘀斑形成、消化道等部位的出血等。 透析過(guò)程中置管處滲血時(shí)，囑患者減少活動(dòng)，臥床休息，局部加壓、冷敷。透析結(jié)束拔除導(dǎo)管時(shí)，必須小心持續(xù)按壓，以防出血，如出血嚴(yán)重，必要時(shí)手術(shù)止血。 內(nèi)瘺穿刺時(shí)盡量避免反復(fù)穿刺同一位置，如少量滲血可局部加壓止血，必要時(shí)重選部位重新穿刺。 重點(diǎn)觀察原有出血情況，高危出血患者應(yīng)正確選擇抗凝劑量，必要時(shí)行無(wú)肝素透析，大劑量肝素透析患者，必要時(shí)可用魚精蛋白中和，肝素和魚精蛋白比為1：1。二十八、體外循環(huán)凝血的應(yīng)急預(yù)案凝血前表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過(guò)濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。原因?qū)ふ殷w外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：（1）血流速度過(guò)慢。（2）外周血Hb 過(guò)高。（3）超濾率過(guò)高。（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5）透析通路再循環(huán)過(guò)大。（6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。處理（1）輕度凝血?？赏ㄟ^(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)透析器或管路達(dá)到Ⅲ度凝血時(shí)，在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個(gè)體外循環(huán)凝血），立刻打開動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，停止引血，并將血泵速度逐漸降至100ml/min。更換透析器和管路。（2）重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。（3）如果繼續(xù)治療，可更換透析器或血管通路后繼續(xù)治療。預(yù)防（1）透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。（2）加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快