【正文】 或盡可能減少輸血； 為了在手術(shù)前提高病人 Hb水平或使病人早些出 院通常進(jìn)行不必要的輸血； 在治療急性失血時(shí) ， 當(dāng)輸注生理鹽水或其他靜脈 液體更安全 、 成本較低并效果相同時(shí)卻輸注全血 、 紅細(xì)胞或血漿； 可通過完善的麻醉和手術(shù)來減少病人的輸血需求 。 WHO: 很多情況下不必輸血 如果病人不需要輸血時(shí)進(jìn)行輸血 ， 病人不但 未能獲益而且不必要地冒了風(fēng)險(xiǎn)； 血液是高成本的珍貴資源 ， 不必要的輸血可 以導(dǎo)致確實(shí)需要輸血時(shí)血液短缺 。 提 示 輸血可能是惟一能挽救病人生命或迅速處臵嚴(yán)重病況的方法 。 但是 ， 在決定給輸血前 ， 重要的是必須權(quán)衡輸血或不輸血誰危險(xiǎn)性更大 。 輸血的分類 ? 按血液來源： ? 自體輸血 ? 同種異體輸血 ? 按輸血內(nèi)容 ? 輸全血 ? 輸成分血 輸血目的不同，新鮮血含義也不同 糾正貧血補(bǔ)充紅細(xì)胞 保存期內(nèi)的血 補(bǔ)充粒細(xì)胞 8小時(shí)之內(nèi)的血 補(bǔ)充血小板 12小時(shí)之內(nèi)的血 補(bǔ)充凝血因子 24小時(shí)之內(nèi)的血 急性失血病人 失掉的的確是全血，但補(bǔ)充的全血并不全；不但丟失全血，還有大量的功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙，而使血液濃縮；在補(bǔ)充血容量、止血和輸血這三項(xiàng)主要搶救措施中， 首先是 輸液恢復(fù)血容量 ， 其次是 止血 (藥物或手術(shù) )， 最后才考慮 輸血。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明急性大量失血后 單純輸血 Hb恢復(fù)正常 細(xì)胞外液下降 28% 死亡率 80% 輸全血 +血漿 細(xì)胞外液下降 20% 死亡率 70% 先輸平衡鹽液 細(xì)胞外液恢復(fù) 適當(dāng)輸血 Hb適當(dāng)稀釋， 存活率 70%以上 主要血液成分輸血 ? 紅細(xì)胞 ① 糾正貧血； ② 糾正急性失血。 ? 血漿 ① 補(bǔ)充多種凝血因子； ② DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）； ③ TTP（血栓性血小板減少性紫癜） ? 血小板 ① 糾正血小板功能障礙所致的出血； ② 糾正血小板數(shù)量減少所致的出血。 ? 造血干細(xì)胞移植 ① 自體干細(xì)胞 ② 異體干細(xì)胞 其他影響輸血質(zhì)量及安全的因素 工作人員資質(zhì)； 專用儀器設(shè)備； 穩(wěn)定可靠的原料；滿足工作要求的環(huán)境； 關(guān)鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理 血液和標(biāo)本采集、驗(yàn)收、交接和保存，血庫計(jì)劃預(yù)約血液，患者及供血者輸血前血清學(xué)檢查，特殊情況下的相容性輸血，書寫配血單、發(fā)血，取發(fā)血的血液驗(yàn)收、交接和運(yùn)輸?shù)取? 臨床輸血 血液輸給了錯(cuò)誤的人 錯(cuò)誤的血液輸給患者 不良的輸血反應(yīng) 輸血后患者投訴 過程控制措施 臨床床旁輸血的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 臨床輸血工作制度及記錄 嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)處理指南 書寫不良的輸血反應(yīng)信息反饋表 風(fēng)險(xiǎn) 目前病毒 “ 窗口期 ” 的存在 檢測(cè)水平的限制 新病毒的出現(xiàn) 未知病毒的存在 為什么要重視履行告知義務(wù)？ 過敏 溶血 發(fā)熱 血小板輸注無效 急性肺損傷 輸血相關(guān)的移植物抗宿主病 （ GVHD） 為什么要重視履行告知 義務(wù)？ WHO血液安全戰(zhàn)略 (1) 安全和足夠的血液供應(yīng)有案有賴于 : ?在所有的地區(qū)建立組織良好的、受國家調(diào)控的、具有質(zhì)量體系的輸血服務(wù)機(jī)構(gòu) ?僅從低危人群的自愿無償獻(xiàn)血者中采集血液。 WHO 血液安全戰(zhàn)略 (2) ?對(duì)所有捐獻(xiàn)的血液進(jìn)行輸血傳播傳染病的篩查 ?血型、相容性實(shí)驗(yàn)及成分制備應(yīng)執(zhí)行《良好的實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范》（ GLP） ?通過臨床上血液的合理使用，減少不必要的輸血。 WHO 血液安全戰(zhàn)略 (3) ? 通過臨床上血液的合理使用，減少不必要的輸血 ? 實(shí)施從獻(xiàn)血者到患者輸血后有效的質(zhì)量管理體系 發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序 （一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)） 立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀； 采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測(cè)分析； 留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）； 搶救； 血庫技術(shù)人員應(yīng)熟悉分析程序。 臨床上常常忽略的是： 幾小時(shí)后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗(yàn)的檢測(cè)； 未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。 （二）血庫收到輸血反應(yīng)樣本后，應(yīng)當(dāng)立即分析： 復(fù)核用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記 錄； 復(fù)核患者 ABO血型（輸血前留置樣本，反 應(yīng)后采集的樣本）； 復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩 余血的 ABO血型 ； 患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配 血試驗(yàn)， 采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）； 患者輸血前樣本 Rh血型（尤其 D、 E）檢定； 抗體篩選，抗體鑒定； 患者輸血后血標(biāo)本和剩余血涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)（分別在 4℃ 、 22℃ 、 37℃ 作 需氧 菌和 厭氧菌培養(yǎng)）。 （ 三）、預(yù)防 1．詳細(xì)詢問病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真填寫在輸血申請(qǐng)單上； ， 抗體篩查和嚴(yán)格交叉配血 。 3． 有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血 ， 還應(yīng)加用其它方法交叉配血 。 預(yù)防和控制輸血傳播病毒性疾病的措施 ? 無償獻(xiàn)血－挑選安全的獻(xiàn)血員 ? 嚴(yán)格篩選檢測(cè)血液 抗 HIV－ 1/2 HBsAg 抗 HCV ALT 梅毒 ? 合理用血和成分輸血 ? 自身輸血 ? 血液和血液制品的病毒滅活 ? 實(shí)施全面質(zhì)量管理 執(zhí)行 質(zhì)量 計(jì)劃 檢查 改進(jìn) / 改善 持續(xù)不斷的 改進(jìn)過程 計(jì)劃 持續(xù)改進(jìn)的 Deming 循環(huán) 四、輸血醫(yī)學(xué)進(jìn)展 輸血與醫(yī)學(xué) ? 輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑 ? 輸血是最早獲得成功的組織移植 ? 輸血是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段 ? 輸血是未來醫(yī)學(xué)的重要載體 ? 輸血是許多病毒傳播的重要途徑 ? WHO建議臨床醫(yī)生適時(shí)更新輸血知識(shí)和觀念 提 要 ? 客觀認(rèn)識(shí)輸血風(fēng)險(xiǎn) ? 輸血技術(shù)的發(fā)展為規(guī)避輸血風(fēng)險(xiǎn)提供了有效手段 血液成分病原體滅活 —輸血相關(guān)感染 白細(xì)胞濾除 —非溶血性發(fā)熱、 HLA同種免疫、免疫抑制 … . γ射線照射 TAGVHD ? 進(jìn)一步提高輸血安全性是輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要目標(biāo) 血型研究體現(xiàn)著輸血醫(yī)學(xué)方向 ? 1900年 ABO血型發(fā)現(xiàn)為安全輸血提供了重要保證 ? 1940年發(fā)現(xiàn) Rh血型 ? 1954年后相繼發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞抗原和血小板血型抗原 ? 1959年后成分輸血成為輸血史上一場(chǎng)革命，發(fā)展到現(xiàn)在的細(xì)胞治療、基因治療，無不貫穿著血型研究的成果 ? 輸血并非絕對(duì)安全，是伴隨著血型相關(guān)的輸血不良反應(yīng)逐步成長 白細(xì)胞濾除技術(shù) ? 意義： 預(yù)防 非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（ FNHTRs） 預(yù)防 HLA同種免疫反應(yīng) 預(yù)防血小板輸注無效 預(yù)防輸血相關(guān)急性肺損傷 白細(xì)胞濾除技術(shù) ?降低術(shù)后感染率 ?避免病毒的重新激活 ?降低腫瘤復(fù)發(fā)率 ?降低患者血脂水平 ?降低平均住院率 ?預(yù)防可雅氏病 ?降低患者死亡率 ?輔助丙型肝炎治療 ?減少習(xí)慣流產(chǎn)發(fā)生率 血液制品病毒滅活的必要性 ? 窗口期血液漏檢 ? 試劑靈敏度的限制 ? 人為差錯(cuò) ? 部分已知病毒尚未進(jìn)行常規(guī)篩選檢測(cè) ? 尚有未發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播病毒 Γ射線照射預(yù)防 輸血后移植物抗宿主病 (GVHD) 發(fā)病機(jī)理： 供血者淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)增值，導(dǎo)致異體淋巴細(xì)胞對(duì)宿主機(jī)體的排異反應(yīng) PT－ GVHD易患對(duì)象 ? 免疫功能低下 ? 先天性免疫缺乏 ? 早產(chǎn)兒、新生兒 ? 接受大劑量化療、放療的腫瘤患者 ? 近親間輸血 ? 輸注大量 “ 熱血 ” 和新鮮血的患者 GVHD的發(fā)病率和死亡率 ? 發(fā)病率 % ? 死亡率 90%100% Brubaker D B. Hum Pathol,1986,17 Transfusion information。JRCBT,1997 PT－ GVHD臨床表現(xiàn) ? 潛伏期 2－ 30天，多數(shù)在輸血后 7－ 14天出現(xiàn)臨床癥狀 ? 發(fā)熱：多為高熱 ? 皮膚損害：皮膚紅腫、紫癍、皰癥、皮膚剝落等 ? 肝臟損害：肝細(xì)胞內(nèi)酶釋放、肝功能障礙、急性肝壞死 ? 胃腸道損害：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血 ? 骨髓抑制：三系均受到抑制、粒細(xì)胞降低尤為顯著 PTGVHD的治療與 預(yù)防 治療： ? 抗 CD3單克隆抗體 ? 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素 ? 抗胸腺球蛋白等免疫抑制劑 預(yù)防： ? 射線照射血液 ? 高效白細(xì)胞濾器過濾 ? 不用、慎用“熱血、新鮮血、近親血” 無輸血醫(yī)療 概念 ? 無輸血醫(yī)療（ bloodless medicine）是上世紀(jì) 60年代提出的一種理念，旨在通過最佳的血液管理，在診療及外科手術(shù)中選擇輸血以外的其他治療方法，盡量減少或避免輸注異體血液，達(dá)到減少輸血并發(fā)癥、改善患者預(yù)后的目的。 國外無輸血醫(yī)療現(xiàn)狀 ? 在上世紀(jì) 80年代國外無輸血醫(yī)療已趨于成熟，一些發(fā)達(dá)國家從觀念到管理以及到具體實(shí)施步驟和方法都形成了完整的體系和規(guī)模。 澳大利亞約 60%擇期手術(shù)患者作自身輸血； 日本 80%—90%擇期手術(shù)患者術(shù)前自身儲(chǔ)血 23個(gè)單位 美國有的醫(yī)院自身輸血量已占總用血量的15%。 國內(nèi)無輸血醫(yī)療現(xiàn)狀 ? 2022年上海十幾家醫(yī)院共實(shí)施無輸血醫(yī)療的病例達(dá)到 1465人次，節(jié)約用血量 773450毫升。目前北京天壇醫(yī)院自身輸血率已達(dá)53%。 ? 中國臨床醫(yī)生， 2022報(bào)道：上海每年用血量為 72噸，僅百分之一源于自體輸血。 開展無輸血醫(yī)療的益處 ? 避免輸注異體血液風(fēng)險(xiǎn) ? 改善患者預(yù)后 ? 減少輸血成本 ? 滿足特殊人群需求 ? 緩解血液供需矛盾 ? 無輸血醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和該技術(shù)的廣泛應(yīng)用，將標(biāo)志著一所醫(yī)院、一個(gè)地區(qū)乃至一個(gè)國家的醫(yī)學(xué)進(jìn)步、醫(yī)療服務(wù)水平的提升和社會(huì)的發(fā)展。 在今后的輸血工作中 能不輸血就不輸血， 能少輸血的就不多輸， 非要輸血的也最好采取 “ 自身輸血 ” 用自己的血救自己！ “血液安全從我做起” ！