【正文】 或盡可能減少輸血； 為了在手術前提高病人 Hb水平或使病人早些出 院通常進行不必要的輸血； 在治療急性失血時 ， 當輸注生理鹽水或其他靜脈 液體更安全 、 成本較低并效果相同時卻輸注全血 、 紅細胞或血漿； 可通過完善的麻醉和手術來減少病人的輸血需求 。 WHO: 很多情況下不必輸血 如果病人不需要輸血時進行輸血 ， 病人不但 未能獲益而且不必要地冒了風險； 血液是高成本的珍貴資源 ， 不必要的輸血可 以導致確實需要輸血時血液短缺 。 提 示 輸血可能是惟一能挽救病人生命或迅速處臵嚴重病況的方法 。 但是 ， 在決定給輸血前 ， 重要的是必須權衡輸血或不輸血誰危險性更大 。 輸血的分類 ? 按血液來源： ? 自體輸血 ? 同種異體輸血 ? 按輸血內(nèi)容 ? 輸全血 ? 輸成分血 輸血目的不同，新鮮血含義也不同 糾正貧血補充紅細胞 保存期內(nèi)的血 補充粒細胞 8小時之內(nèi)的血 補充血小板 12小時之內(nèi)的血 補充凝血因子 24小時之內(nèi)的血 急性失血病人 失掉的的確是全血，但補充的全血并不全；不但丟失全血，還有大量的功能性細胞外液轉移到第三間隙，而使血液濃縮；在補充血容量、止血和輸血這三項主要搶救措施中， 首先是 輸液恢復血容量 ， 其次是 止血 (藥物或手術 )， 最后才考慮 輸血。 動物實驗證明急性大量失血后 單純輸血 Hb恢復正常 細胞外液下降 28% 死亡率 80% 輸全血 +血漿 細胞外液下降 20% 死亡率 70% 先輸平衡鹽液 細胞外液恢復 適當輸血 Hb適當稀釋， 存活率 70%以上 主要血液成分輸血 ? 紅細胞 ① 糾正貧血； ② 糾正急性失血。 ? 血漿 ① 補充多種凝血因子； ② DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）； ③ TTP（血栓性血小板減少性紫癜） ? 血小板 ① 糾正血小板功能障礙所致的出血； ② 糾正血小板數(shù)量減少所致的出血。 ? 造血干細胞移植 ① 自體干細胞 ② 異體干細胞 其他影響輸血質(zhì)量及安全的因素 工作人員資質(zhì)； 專用儀器設備； 穩(wěn)定可靠的原料；滿足工作要求的環(huán)境； 關鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理 血液和標本采集、驗收、交接和保存，血庫計劃預約血液，患者及供血者輸血前血清學檢查，特殊情況下的相容性輸血，書寫配血單、發(fā)血，取發(fā)血的血液驗收、交接和運輸?shù)取? 臨床輸血 血液輸給了錯誤的人 錯誤的血液輸給患者 不良的輸血反應 輸血后患者投訴 過程控制措施 臨床床旁輸血的標準操作規(guī)程 臨床輸血工作制度及記錄 嚴重輸血不良反應處理指南 書寫不良的輸血反應信息反饋表 風險 目前病毒 “ 窗口期 ” 的存在 檢測水平的限制 新病毒的出現(xiàn) 未知病毒的存在 為什么要重視履行告知義務？ 過敏 溶血 發(fā)熱 血小板輸注無效 急性肺損傷 輸血相關的移植物抗宿主病 （ GVHD） 為什么要重視履行告知 義務？ WHO血液安全戰(zhàn)略 (1) 安全和足夠的血液供應有案有賴于 : ?在所有的地區(qū)建立組織良好的、受國家調(diào)控的、具有質(zhì)量體系的輸血服務機構 ?僅從低危人群的自愿無償獻血者中采集血液。 WHO 血液安全戰(zhàn)略 (2) ?對所有捐獻的血液進行輸血傳播傳染病的篩查 ?血型、相容性實驗及成分制備應執(zhí)行《良好的實驗室管理規(guī)范》（ GLP） ?通過臨床上血液的合理使用，減少不必要的輸血。 WHO 血液安全戰(zhàn)略 (3) ? 通過臨床上血液的合理使用，減少不必要的輸血 ? 實施從獻血者到患者輸血后有效的質(zhì)量管理體系 發(fā)生輸血不良反應時的處理程序 （一）發(fā)生輸血反應后（特別是懷疑溶血反應或細菌污染血反應） 立即停止輸血，同時觀察剩余血外觀； 采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送血庫檢測分析； 留取反應后第一次尿送檢（急性溶血性輸血反應由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）； 搶救； 血庫技術人員應熟悉分析程序。 臨床上常常忽略的是： 幾小時后才采患者的血，影響了直接抗球蛋白試驗的檢測； 未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。 （二）血庫收到輸血反應樣本后，應當立即分析： 復核用血申請單、血袋標簽、交叉配血記 錄； 復核患者 ABO血型（輸血前留置樣本，反 應后采集的樣本）； 復核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩 余血的 ABO血型 ； 患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配 血試驗， 采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）； 患者輸血前樣本 Rh血型（尤其 D、 E）檢定； 抗體篩選，抗體鑒定； 患者輸血后血標本和剩余血涂片檢查和細菌培養(yǎng)（分別在 4℃ 、 22℃ 、 37℃ 作 需氧 菌和 厭氧菌培養(yǎng)）。 （ 三）、預防 1．詳細詢問病人輸血史和妊娠史，并認真填寫在輸血申請單上； ， 抗體篩查和嚴格交叉配血 。 3． 有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì)配血 ， 還應加用其它方法交叉配血 。 預防和控制輸血傳播病毒性疾病的措施 ? 無償獻血－挑選安全的獻血員 ? 嚴格篩選檢測血液 抗 HIV－ 1/2 HBsAg 抗 HCV ALT 梅毒 ? 合理用血和成分輸血 ? 自身輸血 ? 血液和血液制品的病毒滅活 ? 實施全面質(zhì)量管理 執(zhí)行 質(zhì)量 計劃 檢查 改進 / 改善 持續(xù)不斷的 改進過程 計劃 持續(xù)改進的 Deming 循環(huán) 四、輸血醫(yī)學進展 輸血與醫(yī)學 ? 輸血是醫(yī)學發(fā)展史上的重要里程碑 ? 輸血是最早獲得成功的組織移植 ? 輸血是現(xiàn)代醫(yī)學的重要支持手段 ? 輸血是未來醫(yī)學的重要載體 ? 輸血是許多病毒傳播的重要途徑 ? WHO建議臨床醫(yī)生適時更新輸血知識和觀念 提 要 ? 客觀認識輸血風險 ? 輸血技術的發(fā)展為規(guī)避輸血風險提供了有效手段 血液成分病原體滅活 —輸血相關感染 白細胞濾除 —非溶血性發(fā)熱、 HLA同種免疫、免疫抑制 … . γ射線照射 TAGVHD ? 進一步提高輸血安全性是輸血醫(yī)學發(fā)展的主要目標 血型研究體現(xiàn)著輸血醫(yī)學方向 ? 1900年 ABO血型發(fā)現(xiàn)為安全輸血提供了重要保證 ? 1940年發(fā)現(xiàn) Rh血型 ? 1954年后相繼發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原和血小板血型抗原 ? 1959年后成分輸血成為輸血史上一場革命，發(fā)展到現(xiàn)在的細胞治療、基因治療，無不貫穿著血型研究的成果 ? 輸血并非絕對安全，是伴隨著血型相關的輸血不良反應逐步成長 白細胞濾除技術 ? 意義： 預防 非溶血性發(fā)熱性輸血反應（ FNHTRs） 預防 HLA同種免疫反應 預防血小板輸注無效 預防輸血相關急性肺損傷 白細胞濾除技術 ?降低術后感染率 ?避免病毒的重新激活 ?降低腫瘤復發(fā)率 ?降低患者血脂水平 ?降低平均住院率 ?預防可雅氏病 ?降低患者死亡率 ?輔助丙型肝炎治療 ?減少習慣流產(chǎn)發(fā)生率 血液制品病毒滅活的必要性 ? 窗口期血液漏檢 ? 試劑靈敏度的限制 ? 人為差錯 ? 部分已知病毒尚未進行常規(guī)篩選檢測 ? 尚有未發(fā)現(xiàn)的經(jīng)血傳播病毒 Γ射線照射預防 輸血后移植物抗宿主病 (GVHD) 發(fā)病機理： 供血者淋巴細胞在受血者體內(nèi)增值，導致異體淋巴細胞對宿主機體的排異反應 PT－ GVHD易患對象 ? 免疫功能低下 ? 先天性免疫缺乏 ? 早產(chǎn)兒、新生兒 ? 接受大劑量化療、放療的腫瘤患者 ? 近親間輸血 ? 輸注大量 “ 熱血 ” 和新鮮血的患者 GVHD的發(fā)病率和死亡率 ? 發(fā)病率 % ? 死亡率 90%100% Brubaker D B. Hum Pathol,1986,17 Transfusion information。JRCBT,1997 PT－ GVHD臨床表現(xiàn) ? 潛伏期 2－ 30天，多數(shù)在輸血后 7－ 14天出現(xiàn)臨床癥狀 ? 發(fā)熱：多為高熱 ? 皮膚損害：皮膚紅腫、紫癍、皰癥、皮膚剝落等 ? 肝臟損害：肝細胞內(nèi)酶釋放、肝功能障礙、急性肝壞死 ? 胃腸道損害：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血 ? 骨髓抑制：三系均受到抑制、粒細胞降低尤為顯著 PTGVHD的治療與 預防 治療： ? 抗 CD3單克隆抗體 ? 大劑量腎上腺皮質(zhì)激素 ? 抗胸腺球蛋白等免疫抑制劑 預防： ? 射線照射血液 ? 高效白細胞濾器過濾 ? 不用、慎用“熱血、新鮮血、近親血” 無輸血醫(yī)療 概念 ? 無輸血醫(yī)療（ bloodless medicine）是上世紀 60年代提出的一種理念，旨在通過最佳的血液管理，在診療及外科手術中選擇輸血以外的其他治療方法，盡量減少或避免輸注異體血液，達到減少輸血并發(fā)癥、改善患者預后的目的。 國外無輸血醫(yī)療現(xiàn)狀 ? 在上世紀 80年代國外無輸血醫(yī)療已趨于成熟，一些發(fā)達國家從觀念到管理以及到具體實施步驟和方法都形成了完整的體系和規(guī)模。 澳大利亞約 60%擇期手術患者作自身輸血； 日本 80%—90%擇期手術患者術前自身儲血 23個單位 美國有的醫(yī)院自身輸血量已占總用血量的15%。 國內(nèi)無輸血醫(yī)療現(xiàn)狀 ? 2022年上海十幾家醫(yī)院共實施無輸血醫(yī)療的病例達到 1465人次，節(jié)約用血量 773450毫升。目前北京天壇醫(yī)院自身輸血率已達53%。 ? 中國臨床醫(yī)生， 2022報道：上海每年用血量為 72噸，僅百分之一源于自體輸血。 開展無輸血醫(yī)療的益處 ? 避免輸注異體血液風險 ? 改善患者預后 ? 減少輸血成本 ? 滿足特殊人群需求 ? 緩解血液供需矛盾 ? 無輸血醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和該技術的廣泛應用，將標志著一所醫(yī)院、一個地區(qū)乃至一個國家的醫(yī)學進步、醫(yī)療服務水平的提升和社會的發(fā)展。 在今后的輸血工作中 能不輸血就不輸血， 能少輸血的就不多輸， 非要輸血的也最好采取 “ 自身輸血 ” 用自己的血救自己！ “血液安全從我做起” ！