【正文】 輸血風(fēng)險(xiǎn)及防范管理 河北省血液中心 何路軍 ?輸血風(fēng)險(xiǎn)有哪些 ? ?不同輸血風(fēng)險(xiǎn)的原因是什么 ? ?如何防范輸血風(fēng)險(xiǎn) ? ?如何規(guī)范輸血風(fēng)險(xiǎn)管理？ ?輸血相關(guān)法規(guī)對輸血風(fēng)險(xiǎn)管理要求有哪些？ 血液行業(yè)特征 ? ―無論你將血液行業(yè)看作是一個醫(yī)學(xué)專業(yè)，一個服務(wù)機(jī)構(gòu)，還是一個企業(yè)，它的確是當(dāng)今最引人關(guān)注的、富于挑戰(zhàn)性的、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的專業(yè)之一。極少有其他某個行業(yè)能夠像血液行業(yè)這樣，始終處于公眾、新聞媒體、乃至政府高官的密切關(guān)注之下。當(dāng)發(fā)生血液安全問題時，往往激發(fā)出獨(dú)特的情緒化反應(yīng)，其強(qiáng)度常超過其他更大的公共衛(wèi)生問題。 ” ? ——引自 《 新千年血液安全 》 Blood Safety in the New Millennium 對輸血的基本認(rèn)識 ? 輸血是一項(xiàng)有效的治療手段 ,但其 絕非無害 ? 必需輸血時應(yīng)說明輸血的 必要性 和 危害性 ? 尊重病人的 知情權(quán) 和 選擇權(quán) ? 輸血前簽署知情同意書 醫(yī)療行業(yè) 是一個高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)； 輸血治療 更是一個專業(yè)性強(qiáng)、具有一定風(fēng)險(xiǎn)的治療措施 。 什么是輸血學(xué) 概念： 是以研究血液及其衍生代用品用于疾病治療的一門學(xué)科 。 包括： 免疫學(xué) 、 微生物學(xué) 、 遺傳學(xué) 、 生物化學(xué) 、流行病學(xué) 、 衛(wèi)生學(xué) 、 生理學(xué) 、 病理生理學(xué) 、 生物工程學(xué) 、 病毒學(xué) 、 分子生物學(xué) 、 材料學(xué) 、 醫(yī)用高分子學(xué) 、 臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科相互交叉滲透 。 輸血管理范圍 ? 輸血是一個從血管（獻(xiàn)血者）到血管（患者）的復(fù)雜過程。 ? 輸血管理的目的是保證安全輸血和輸血療效，血液安全包括血液成分制品的安全性和臨床輸血的安全兩方面。 產(chǎn)品質(zhì)量管理涉及從獻(xiàn)血者征募到血液儲存運(yùn)輸?shù)纫幌盗胁晒┭^程和活動；臨床血液輸注質(zhì)量管理涉及到患者輸血前檢驗(yàn)、合理用血、發(fā)血、血液輸注過程監(jiān)視及輸血不良反應(yīng)處理和預(yù)防等過程。 一、輸血風(fēng)險(xiǎn) 輸血能夠引發(fā)傳染病，盡管這種風(fēng)險(xiǎn)概率較低，但威脅時刻存在，后果十分嚴(yán)重。 輸血安全是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，特別是病毒安全性是目前輸血工作中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。 加強(qiáng)預(yù)防，防止血源性疾病發(fā)生，最終達(dá)到輸血零風(fēng)險(xiǎn)是我們最終的目標(biāo)。 前 言 輸血不良反應(yīng)概念 ? 定義：患者輸注血液或血液制品導(dǎo)致的任何輸血前不能預(yù)期的意外的反應(yīng)，為輸血不良反應(yīng)。 ? 輸血是臨床上作為治療和輔助治療的重要手段，但任何血液成分輸注都可能對受血者構(gòu)成危險(xiǎn)，輸血傳播疾病和免疫性輸血反應(yīng)，嚴(yán)重者可危及生命，發(fā)生率 1%~10%。 ?血液預(yù)警 90年提出作為安全概念覆蓋從獻(xiàn)血者到受血者的輸血工作的全部過程。 ?安全輸血涉及幾方面問題，如：一是疾病傳染；二是免疫血液學(xué)方面問題，三是大量輸血帶來的并發(fā)癥問題。 輸血不良反應(yīng) (免疫性 ) ? 溶血性輸血反應(yīng) ? 發(fā)熱反應(yīng) ? 過敏反應(yīng) ? 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 ? 輸血相關(guān)的急性肺損傷 ? 血小板輸注無效狀態(tài) ? 輸血后紫癜 輸血不良反應(yīng) (非免疫性 ) ? 細(xì)菌污染性輸血反應(yīng) ? 循環(huán)負(fù)荷過重 ? 枸櫞酸鹽蓄積中毒 ? 肺微血管栓塞 ? 電解質(zhì)紊亂 ? 術(shù)后感染和腫瘤復(fù)發(fā) ? 輸血相關(guān)疾病 :AIDS、肝炎、 CMV感染 14 輸血的風(fēng)險(xiǎn) ?急性和遲發(fā)的輸血反應(yīng) ?輸血相關(guān)的傳染病 ?TRALI – 輸血相關(guān)的急性肺損傷 ?TACO – 輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷 ?TRIM – 輸血相關(guān)的免疫調(diào)節(jié) ?血液儲存相關(guān)損害 患者面臨的 風(fēng)險(xiǎn) 免疫反應(yīng) ? 每次異體輸血都相當(dāng)于一次 小型器官移植 ，可導(dǎo)致一系列對機(jī)體有害的免疫反應(yīng) ? 增加術(shù)后感染幾率 Chest 2022。 119: 14611468 ? 加快腫瘤生長及復(fù)發(fā) Anesthesiology 2022。 109:951–3 ? 輸血相關(guān)性急性肺損傷 Transfusion 2022。 46: 14781483 免疫性 紅細(xì)胞相關(guān)輸血反應(yīng) ? 由于免疫或非免疫原因，使輸入的紅細(xì)胞在受血者體內(nèi)發(fā)生異常破壞，成為溶血性輸血反應(yīng)。 ? 免疫性溶血反應(yīng)：國際輸血協(xié)會（ ISBT）血型命名委員會確認(rèn)紅細(xì)胞血型已發(fā)現(xiàn) 30種， 200多個抗原和 800多等位基因。這類由血型引起的輸血反應(yīng)死亡率高。 ? 非免疫性溶血反應(yīng)：由受血者或供血者紅細(xì)胞缺損（膜缺陷、酶缺陷和珠蛋白異常），使紅細(xì)胞對正常血清中補(bǔ)體與備解素敏感，在補(bǔ)體參與下破壞紅細(xì)胞。 免疫性 白細(xì)胞血型相關(guān)輸血反應(yīng) ? 白細(xì)胞血型的發(fā)現(xiàn) 1954年法國 Dausset，輸血 ? 人類白細(xì)胞抗原（ HLA）是一種膜抗原，存在于淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板、原纖維細(xì)胞，以及胎盤、腎、脾、肺、肝、心、精子、皮膚等組織細(xì)胞上，又稱為組織相容性抗原。 ? 白細(xì)胞血型是有核細(xì)胞表面存在特異抗原系統(tǒng)， HLA、粒細(xì)胞至今 160多種抗原是最具多態(tài)性血型抗原系統(tǒng) ? 在輸血中的意義 血型不合輸血可使患者產(chǎn)生血型抗體，導(dǎo)致輸血反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)、血小板輸注無效） ? 器官移植供受者血型不合可導(dǎo)致移植排斥 白細(xì)胞相關(guān)的輸血副作用 ? 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)（ NHFTR） ? HLA同種異體免疫作用 ? 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（ TAGVHD） ? 血小板輸注無效狀態(tài) ? 肺微血管栓塞 ? 巨細(xì)胞病毒感染 ? 腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)和感染率增加 白細(xì)胞數(shù)與輸血反應(yīng)的關(guān)系 輸血反應(yīng) 剩余白細(xì)胞 避免反應(yīng)的白細(xì)胞數(shù) 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) HLA抗體同種免疫 病毒 感染 HTLV1感染 CMV感染 輸血后 GVHD 免疫性 血小板相關(guān)輸血反應(yīng) ? 血小板血型的發(fā)現(xiàn) 1957年，新生兒、輸血 ? 血小板血型的概念 血小板表面存在特異抗原系統(tǒng) HPA，還吸附 70%的 HLA抗原和吸附紅細(xì)胞抗原（ ABO、 MN、 P、 Lewis） ? 血小板血型的研究發(fā)展 已發(fā)現(xiàn) 17種抗原特異性 ? 臨床意義 血型不合輸血可使患者產(chǎn)生血型抗體，導(dǎo)致輸血反應(yīng)（血小板輸注無效、輸血后紫癜），母嬰血型不合可導(dǎo)致新生兒血小板減少型紫癜 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) ? 常發(fā)生在 輸血中或輸血后 12小時內(nèi)體溫升高 1176。 C以上 伴發(fā)熱癥狀 ， 發(fā)生率為 3％ ， 占輸血反應(yīng)% ， 其中白細(xì)胞原因又占發(fā)熱反應(yīng) 54%以上 ? 免疫性： 多次輸血 (妊娠 )， 體內(nèi)產(chǎn)生 抗白細(xì)胞或抗血小板抗體； 供者血液中存在的白細(xì)胞抗體也可引起輸血發(fā)熱反應(yīng) ? 非免疫性： 血液保存時產(chǎn)生的白細(xì)胞碎片 、 白細(xì)胞分解物 、 細(xì)胞因子 、 細(xì)菌 、 蛋白質(zhì)熱源 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生率 ? 多次輸血患者： 3070% ? 輸濃縮血小板： 2763% ? 輸紅細(xì)胞懸液： % 急性溶血性輸血反應(yīng) 一、原因 多為 ABO血型不相容輸血引起 人為差錯是其主要原因 以誤認(rèn)受血者身份最為常見 二、臨床表現(xiàn) 畏寒、發(fā)熱、腰背痛 貧血、黃疸、尿色深 警惕休克、 DIC、心腎衰 遲發(fā)性溶血反應(yīng) 一、病因 因輸過（異型）血或妊娠被免疫 → 再次輸血 “ 回憶反應(yīng) ” → 體內(nèi)抗體 ↑↑ → 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起： Rh－ E、 Kidd、Duffy等血型不合較多見。 二、癥狀與體征 輸血后 3～ 7天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性即可確診。 輸 血 相 關(guān) 肺 損 傷 ? 癥狀及體征 輸血后 1~4小時內(nèi)出現(xiàn)急進(jìn)性呼吸衰竭伴發(fā)熱；呼吸淺快、短促、呼吸功增加及紫紺等；呼吸音低鈍；胸片示肺部彌散性陰影，心臟不擴(kuò)大，血管無出血 ? 發(fā)病機(jī)理 受者或供者血液含有抗白細(xì)胞抗體，在體內(nèi)與白細(xì)胞反應(yīng)，激活補(bǔ)體，使白細(xì)胞在肺血管內(nèi)聚集，釋放蛋白酶、酸性脂質(zhì)、氧自由基等，使肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致肺水腫或呼吸窘迫綜合癥 輸 血 相 關(guān) 肺 損 傷 ? 發(fā)病幾率 ND 美國： 輸血相關(guān)死亡原因中列第三位，占輸血相關(guān)總死亡報(bào)告病例總數(shù)的 9%（ FDA） 英國： 占嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)報(bào)告總數(shù)的第四位 (%)和死因的第二位 (SHOT) 死亡率 5%～ 25%（ SHOT： 25%死亡，60%造成嚴(yán)重?fù)p傷） 輸血相關(guān)移植物抗宿主病（ TAGVHD） ? 患者先天性或繼發(fā)性免疫功能底下 ， 輸入含大量免疫活性淋巴細(xì)胞的血液 ， 發(fā)病條件： （ 1） 供者血液成分中含有免疫活性淋巴細(xì)胞 （ 2） 受者組織中存在植活的供者淋巴細(xì)胞，并能識別受者 HLA抗原并排斥 （ 3） 受血者免疫系統(tǒng)有不同程度缺陷或抑制，不能識別和清除輸入的免疫活性淋巴細(xì)胞 肺微血管栓塞 ? 庫血中白細(xì)胞、血小板、細(xì)胞碎片、變性蛋白及纖維蛋白等可形成 大小不等的微聚物 ，大量輸血時可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成輸血后肺功能不全綜合征。 腫瘤患者術(shù)后感染、復(fù)發(fā)和病毒感染 ? 輸血可引起 免疫功能抑制 ， 增加腫瘤復(fù)發(fā)率和感染率 ? 輸血引起 IL10和 IL4等分泌增加 ， 拮抗 IL2作用 ， 產(chǎn)生負(fù)向調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫 ， 使細(xì)胞免疫功能下降 ， 巨噬細(xì)胞和 NK細(xì)胞功能降低 ? 血液中 白細(xì)胞和白細(xì)胞分解物 是引起免疫抑制的成分 ， 可能是腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素 ? 白細(xì)胞是攜帶和傳播病毒的載體 ， 輸血可引起病毒感染 ?① 非心源性肺水腫； ?②輸血后紫癜； ?③血小板輸注無效； ?④肺栓塞； ?⑤大量快速輸血后出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷、低體溫，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，枸櫞酸中毒，凝血功能變化，出血頃向等。 血小板輸注無效 ? 受血者因反復(fù)輸血 (妊娠 )發(fā)生了白細(xì)胞、血小板同種免疫，產(chǎn)生抗白細(xì)胞、血小板的抗體，表現(xiàn)為 輸血后發(fā)熱和血小板計(jì)數(shù)不升 ，止血效果差。 ? 免疫性： HLA抗原不配合 是血小板無效的主要原因，發(fā)生率在反復(fù)輸血者為 3070% ? 非免疫性： 患者有感染、發(fā)熱、出血、脾腫大、 DIC等導(dǎo)致血小板破壞增加 過敏反應(yīng) ? 主要是血漿蛋白的免疫性反應(yīng)， 發(fā)生率為 ％，占總輸血反應(yīng)率的 % ? 患者 IgA缺乏， 受輸血或其他刺激產(chǎn)生抗 IgA抗體 ? 患者 (供者 )是過敏體質(zhì) ? 供者血液帶有抗 IgA或藥物抗體