20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性肺栓塞診治的最新觀點-楊成明(編輯修改稿)
2024-11-09 17:42 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,第十九頁，共三十八頁。,早期死亡風(fēng)險 危險分層指標(biāo) 推薦治療(zh236。li225。o) 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓） 高危 + a a 溶栓或血栓清除術(shù) (15%) 中危 － + + (3％15％) － + － 住院治療 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治療,非高危,a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要(xūy224。o)評估右心功能和心肌損傷情況。,2008年ESC急性(j237。x236。ng)肺栓塞危險分層,第二十頁，共三十八頁。,第二十一頁，共三十八頁。,休克和持續(xù)性低血壓是出發(fā)生不良轉(zhuǎn)歸危險(wēixiǎn)高的病人。在國際協(xié)作肺栓塞注冊登記研究中，在血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人中死亡率為58%，在血液動力學(xué)穩(wěn)定的病人中為15%。 神經(jīng)系統(tǒng)疾病而不能活動，年齡超過75歲，有心臟或呼吸系統(tǒng)疾病以及癌癥，是PE病人死亡的危險因素。 超聲顯示有右心室功能障礙，與急性肺栓塞病人中的死亡率增加相關(guān)。 右心室低動力和擴張是血液動力學(xué)穩(wěn)定病人中30天死亡率的獨立預(yù)測因素。在一項研究中，右心室直徑與左心室直徑的比值＜1.0，對無事件轉(zhuǎn)歸的陰性預(yù)測值是100%[95%可信區(qū)間（CI）的下限是94.3%]。在一項大型回顧性研究中，室間隔弓形彎曲（但不是右心室直徑與左心室直徑之比）是PE相關(guān)死亡的一個預(yù)測因素。,第二十二頁，共三十八頁。,B型鈉尿肽（BNP）和BNP前體水平升高的病人與正常的病人相比，發(fā)生不良住院轉(zhuǎn)歸的危險增加。在血液動力學(xué)穩(wěn)定的病人中，BNP和BNP前體水平正常顯示對不良轉(zhuǎn)歸的陰性預(yù)測值幾乎達(dá)到100%。 薈萃分析顯示在PE病人中測定肌鈣蛋白具有(預(yù)測)預(yù)后的價值。有肺栓塞且肌鈣蛋白水平升高的病人，短期死亡危險增加了4.2倍（95%CI為3.3~8.4），而且PE導(dǎo)致死亡的危險增加了8.4倍（95%CI為4.1~21.5）。 在血液動力學(xué)穩(wěn)定的病人中，肌鈣蛋白水平升高與右心室功能障礙之間的具有相關(guān)性，可識別出不良轉(zhuǎn)歸危險特別高的病人亞組。 沒有(m233。i yǒu)右心室功能障礙以及肌鈣蛋白水平正?；颊?，可早期出院或甚至門診治療。有右心室功能障礙或損傷的血液動力學(xué)穩(wěn)定患者，應(yīng)被收入院。,第二十三頁，共三十八頁。,一般處理 呼吸(hūxī)循環(huán)支持治療 溶栓治療 抗凝治療 肺動脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對(ju233。du236。)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,治療(zh236。li225。o),第二十四頁，共三十八頁。,循環(huán)(xnhu225。n)支持,右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIaB） 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 （1C)； 擴容治療會加重右室擴大(ku242。d224。)，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB),第二十五頁，共三十八頁。,對急性肺栓塞最初需要采用快
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