20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—肺栓塞11(編輯修改稿)
2024-11-17 00:09 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。,第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)。,輔助(fǔzh249。)檢查,心電圖,第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)。,心電圖,心電圖：70%以上的PE患者表現(xiàn)為心電圖異常，但無(wú)特異性。多在發(fā)病(fā b236。ng)后即刻出現(xiàn)，并呈動(dòng)態(tài)變化。約50%的患者表現(xiàn)為V1～V4的STT改變，其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等，經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ僅在10%的急性PE中出現(xiàn)。心電圖無(wú)異常僅說(shuō)明PE可能性小，但不能除外PE。,第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)。,動(dòng)脈血?dú)?動(dòng)脈血?dú)猓悍窝艽捕氯?520%即可出現(xiàn)氧分壓下降，常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大，但這些改變(gǎibi224。n)在其他心肺疾病中亦可見(jiàn)到。1015%的PE患者這些指標(biāo)可正常，故動(dòng)脈血?dú)飧淖?gǎibi224。n)對(duì)PE的診斷僅具有參考價(jià)值。,第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)。,胸部(xiōnɡ b249。)X線平片,胸部X線平片：PE多在發(fā)病后12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變。PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)資料顯示，80%PE患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實(shí)變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出。也可出現(xiàn)區(qū)域性肺血減少、中心肺動(dòng)脈突出、右下肺動(dòng)脈干增寬伴截?cái)?ji233。 du224。n)征、肺動(dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大征、患側(cè)橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密影(Hampton征)，但較少見(jiàn)。盡管這些改變不能作為PE的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但仍有助于與PE癥狀相似的其他心肺疾病的鑒別診斷。,第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)。,D二聚體,4 二D聚體(Ddimer, DD)檢測(cè)DD檢測(cè)作為PE的首選篩選試驗(yàn)已得到公認(rèn)。目前檢測(cè)DD方法主要有乳膠凝集法和酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ELISA法的敏感性、特異性均優(yōu)于乳膠凝集法。歐洲和我國(guó)急性PE診斷與治療指南均使用ELISA法來(lái)檢測(cè)血漿中DD。以ELISA法測(cè)定值500μg/L為陽(yáng)性(y225。ngx236。ng)結(jié)果。對(duì)急性PE的敏感性達(dá)92～100%，但特異性低，僅為40～43%。腫瘤、創(chuàng)傷、感染、心腦血管病及年齡等諸多因素均可使DD升高。文獻(xiàn)報(bào)道DD升高的特異性在30～39歲年齡段為72%，而在80歲以上年齡段特異性降至9%。所以，DD500μg/L對(duì)PE的陽(yáng)性(y225。ngx236。ng)預(yù)計(jì)值較低，不能用來(lái)診斷PE。血漿DD陰性結(jié)果，可基本除外PE。,第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)。,超聲心動(dòng)圖,5 超聲心動(dòng)圖(UCG) UCG能發(fā)現(xiàn)PE引起的右心改變，在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要(zh242。ngy224。o)價(jià)值。經(jīng)胸廓常規(guī)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)右室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和/或右心房擴(kuò)大。室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣返流速度增快等。這些征象僅說(shuō)明右心室負(fù)荷過(guò)重，不能作為PE的確定診斷指標(biāo)，只有在肺動(dòng)脈近端發(fā)現(xiàn)栓子才能確診PE。近年來(lái)研究證明經(jīng)食管超聲(TEE)檢查對(duì)PE的診斷具有重要(zh242。ngy224。o)價(jià)值，認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰．在約80%PE患者中可見(jiàn)到心內(nèi)或中心肺動(dòng)脈的栓子以及右室負(fù)荷過(guò)重的征象。比較TEE和螺旋CT(SCT)診斷PE的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)SCT的敏感性高于TEE(97.5% ：70% )，但二者特異性相近(100%：90% )。,第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)。,肺通氣(tōng q236。)/灌注(V/Q)顯像,肺通氣/灌注(V/Q)顯像：V/Q顯像診斷PE的標(biāo)準(zhǔn)是肺葉、肺段或多發(fā)(duō fā)亞肺段顯現(xiàn)灌注缺損。而通氣顯像正常。PIOPED資料顯示，通過(guò)V/Q顯像與肺動(dòng)脈造影對(duì)照研究，V/Q顯像診斷PE敏感性為92%。特異性為87%。為更好解釋V/Q顯像結(jié)果，新近將顯像結(jié)果分為三類(lèi)：①高度可能，即灌注顯像表現(xiàn)兩處及以上灌注缺損，而通氣顯像正常，此時(shí)確診PE的概率為88%；②正常或接近正常，即肺灌注顯像無(wú)灌注缺損存在，可以除外PE，此時(shí)發(fā)生PE 的概率僅為0.2%；③非診斷性異常，即V/Q顯像灌注缺損與通氣缺損并存，其征像介于高度可能與正常之間，包括以往的低度可能與中度可能，約5O 的可疑PE患者為該無(wú)診斷意義的V/Q顯像，此時(shí)發(fā)生PE的概率為16～33%，對(duì)該部分患者尚需作進(jìn)一步檢查。,第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)。,螺旋(lu243。xu225。n)CT,螺旋CT 螺旋CT可清晰探測(cè)到位于肺動(dòng)脈主干、葉、段肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損及血管截?cái)?。?jù)此可作出PE診斷。但對(duì)于亞段及外周肺動(dòng)脈的栓子其敏感性有限。螺旋CT診斷PE的總體(zǒngtǐ)敏感性為72%，總體(zǒngtǐ)特異性為95%；對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的診斷敏感性和特異性分別為75～100%及78～100%，而對(duì)亞段以下肺動(dòng)脈內(nèi)周?chē)运ㄗ釉\斷敏感性和特異性明顯降低，分別為63%和89%，但這些周?chē)运ㄗ又徽糚E的6～10% ，因此臨床意義并不重要。新近出現(xiàn)的計(jì)算機(jī)斷層血管造影(CTA)技術(shù)，即應(yīng)用增強(qiáng)螺旋CT掃描獲取原始圖像，經(jīng)重建可三維顯示肺血管的一種影像技術(shù)。資料顯示，CTA 對(duì)于所有血管內(nèi)PE診斷的敏感性為53～100%，特異性為75～100%。,第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)。,核磁共振(h233。 c237。 ɡ242。nɡ zh232。n)成像,核磁共振成像(MRI) 普通MRI可顯示段以上(yǐsh224。ng)肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，其診斷PE敏感性、特異性均較高，但對(duì)外周肺動(dòng)脈顯影不良，其臨床診斷價(jià)值與螺旋CT相似。
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