20xx年醫(yī)學(xué)專題—肺栓塞診治進展-程顯聲(編輯修改稿)
2024-11-14 18:27 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 DVT是源，PTE是果。DVT與PTE應(yīng)視為同一疾病過程的兩種表現(xiàn)，故將他們共同稱為靜脈血栓栓塞病（venous thromboembolism, VTE）。 DVT是一內(nèi)科問題！,第二十二頁，共四十六頁。,一、 Virchow學(xué)說 約在100年前，Virchow就提出了著名的DVT發(fā)病三要素，即靜脈損傷、血流緩慢及血液異常。當(dāng)今賦予了新的內(nèi)涵：（1）靜脈損傷已不只限于靜脈組織結(jié)構(gòu)的損傷，還有深層次的內(nèi)皮及其功能損害所引起的一系列分子水平的改變；（2）血流緩慢可使靜脈瓣局部產(chǎn)生缺氧引起內(nèi)膜損傷，炎癥介子表達，白細胞黏附、遷徙和局部凝血因子積聚以及凝血抑制因子耗損，使靜脈管腔易于形成血栓(xu232。shuān)；（3）血液異常通過內(nèi)源性和組織因子途徑激活一系列酶原，引發(fā)凝血過程，最后由凝血酶原復(fù)合物形成血栓(xu232。shuān)。 總之，近代對DVT病因的研究有兩個突出特點：（1）Virchow理論由于分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，豐富和深化了DVT三大要素的內(nèi)涵；（2）單獨三個病因因素之一并不一定會引起臨床事件，而幾個危險因素的共同參與才可能促使血栓形成。,第二十三頁，共四十六頁。,二、DVT的高危因素 發(fā)生率：尸檢35%～52%，造影：1．6%。 1．內(nèi)在因素： （1）蛋白C缺陷，2%～5%，年輕患者10%～15% （2）蛋白S缺陷，人群0．1%，占DVT5%～6% （3）抗凝血酶Ⅲ，15%～30%（我國） （4）組織因子途徑抑制物，⑴Leiden Ⅴ因子；⑵ 凝血酶原基因變異 （5）高同型半胱胺酸血癥 （6）P選擇素與血小板活化 2．年齡(ni225。nl237。ng) 3．制動 4．手術(shù)與創(chuàng)傷,第二十四頁，共四十六頁。,2．疾病因素(yīn s249。)： （1）DVT病史，23%～26%有DVT史 （2）DVT中19%～30%有惡性腫瘤，腫瘤中15% 有DVT （3）系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡抗凝物34%，抗心肌磷脂抗體44% （4）女性特殊情況： ①妊娠DVT 0．1%～0．7% ②口服避孕藥與雌激素治療，25% DVT與避孕藥有關(guān),第二十五頁，共四十六頁。,三、DVT的診斷 （一）DVT的臨床因素(yīn s249。)：既往有VTE病史、惡性腫瘤、年齡＞70、肥胖、長期臥床、有內(nèi)科疾病、做外科手術(shù)、ICU重癥患者、妊娠或分娩、卒中、心肌梗死、靜脈曲張、口服避孕藥、抗精神病藥及旅行等。,第二十六頁，共四十六頁。,（二）DVT可能的臨床情況（Wells評分體系）： 既往有DVT病史、活動性腫瘤、偏癱或不全偏癱、石膏固定(g249。d236。ng)或制動、近期臥床3天、4周內(nèi)的大手術(shù)、肢體局部疼痛、全腿腫脹、一側(cè)小腿腫脹比對側(cè)粗〉2cm、凹陷性水腫、側(cè)枝表淺靜脈顯現(xiàn)、除DVT外其他疾病不可能或不太可能。有上述任何一條為1分，最后一項為2分。積分為0分或〈1分者為低度可能；12分者為中度可能；≥3分者為高度可能。最近對Wells評分體系做了修改，將原低中高三種可能性合并成兩種，即01分為低可能性，≥2分為高可能性。,第二十七頁，共四十六頁。,（三）Wells評分體系結(jié)合D二聚體測定評估： 對臨床低可能性的患者用膠乳凝集法測定D二聚體正常，可以安全地排除DVT，敏感性為87.5%，特異性為76.9%，3個月VTE發(fā)生率為0.5%。用低敏感膠乳凝聚(n237。ngj249。)法測定D二聚體可能會漏診一些DVT患者，他們需要進一步做靜脈超聲多普勒檢查，以明確診斷。用高敏感性的ELISA或放免測定方法，如結(jié)果正常，可有效排除臨床低度和中度可能性的患者，其診斷的敏感性為97.7%，特異性較低僅為45.7%，3個月VTE的發(fā)生率為0.4%。,第二十八頁，共四十六頁。,（四）用于DVT診斷的實驗室檢查(jiǎnch225。)，還有CT、MRI、血管多普勒、放射性核素靜脈造影和下肢阻抗容積波圖等方法。,第二十九頁，共四十六頁。,四、DVT的治療 積極治療DVT不僅能減少患者的痛苦及其以后的并發(fā)癥，而且(233。r qiě)也是最有效的預(yù)防PTE的重要步驟。 （一）DVT的治療目的： 1.減少肢體癥狀的嚴重性和時間； 2.預(yù)防發(fā)生PTE； 3.減少靜脈血栓形成的復(fù)發(fā)； 4.預(yù)防血栓形成后綜合征。 （二）DVT的具體治療：,第三十頁，共四十六頁。,1.抗凝治療： 是DVT的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。旨在防止血栓進展（15%～50%）和/或血栓復(fù)發(fā)。長期抗凝多用于近端靜脈(j236。ngm224。i)血栓形成，也用于腓靜脈(j236。ngm224。i)血栓形成。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)： （1）如對有癥狀的腓靜脈血栓形成僅用數(shù)日普通肝素，不繼以長期抗凝，約20%癥狀性血栓擴展和/或復(fù)發(fā)； （2）皮下小劑量普通肝素（5000U bid）代替長期口服維生素K拮抗劑，結(jié)果小劑量普通肝素組無效，VTE復(fù)發(fā)率為47%； （3）4～6周抗凝治療比3個月抗凝治療重要血
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