【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，為制定相應(yīng)的治療策略提供(t237。gōng)重要依據(jù)。 危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評(píng)價(jià)。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞治療,第三十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞危險(xiǎn)度分層,第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞危險(xiǎn)度分層,第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。,危險(xiǎn)度分層的常用(ch225。nɡ y242。nɡ)指標(biāo),第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。,高危、非高危PE患者診斷策略不同，因此，患者就診時(shí)必須加以鑒別； 肺動(dòng)脈造影一直被作為診斷方法，但有創(chuàng)，費(fèi)用高，而且有時(shí)難以開(kāi)展； 目前診斷主要依靠無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法，綜合利用血漿D二聚體測(cè)定，下肢CUS，肺通氣(tōng q236。)/灌注顯像，增強(qiáng)CT，結(jié)合臨床PE可能性進(jìn)行綜合評(píng)定。,PE的診斷(zhěndu224。n)策略,第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。,對(duì)高度疑診或者確診的APTE患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。 合并下肢深靜脈形成的患者應(yīng)絕對(duì)(ju233。du236。)臥床至達(dá)到抗凝治療有效(保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。 應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?一般(yībān)治療,第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)。,對(duì)有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用機(jī)械通氣(tōng q236。)。應(yīng)用機(jī)械通氣(tōng q236。)中應(yīng)盡量減少正壓通氣(tōng q236。)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。 確診以后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。,呼吸支持(zhīch237。)治療,第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。,右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有(j249。yǒu)一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物。 血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)維持。 對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，過(guò)多液體負(fù)荷可能會(huì)加重右心室擴(kuò)張并進(jìn)而影響心排血量。,循環(huán)(xnhu225。n)支持治療,第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。,高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療。 抗凝治療必須充分，否則(fǒuz233。)將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。,抗凝治療(zh236。li225。o),Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133: 110S–112S.,第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。,首先予2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。 在開(kāi)始治療后的最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定部分(b249。 fen)凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整普通肝素的劑量(表7)，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測(cè)定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT1次。,抗凝治療(zh236。li225。o)—普通肝素,第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。,應(yīng)用普通肝素可能會(huì)引起血小板減少癥(heparininduced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，若較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，應(yīng)在第7～10日和14日復(fù)查。治療2周后則較少出現(xiàn)血小板減少癥。 出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)30%，或血小板計(jì)數(shù)小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸(zhji224。n)恢復(fù)。,抗凝治療—普通(pǔtōng)肝素,第四十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。,根據(jù)APTT調(diào)整普通(pǔtōng)肝素的劑量,第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。,根據(jù)體重給藥，如100 IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。使用該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT。 嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率30 ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟代謝。嚴(yán)重出血傾向的患者，也應(yīng)使用普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚(yú)精蛋白迅速(x249。n s249。)糾正。,抗凝治療(zh236。li225。o)—低分子量肝素,第四十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。,其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。 建議普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定(wěnd236。ng)方可停藥。對(duì)于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長(zhǎng)時(shí)間。,抗凝治療(zh236。li225。o)—低分子量肝素,第四十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。,使用(shǐy242。ng)低分子肝素一般情況下無(wú)需監(jiān)測(cè)。但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用(shǐy242。ng)低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來(lái)調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在0.6～1.0 IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在1.0～2.0 IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日