【文章內容簡介】 準確地對患者進行危險度分層，為制定相應的治療策略提供(t237。gōng)重要依據。 危險度分層主要根據臨床表現、右室功能不全征象、心臟血清標記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞治療,第三十五頁，共七十六頁。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞危險度分層,第三十六頁，共七十六頁。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞危險度分層,第三十七頁，共七十六頁。,危險度分層的常用(ch225。nɡ y242。nɡ)指標,第三十八頁，共七十六頁。,高危、非高危PE患者診斷策略不同，因此，患者就診時必須加以鑒別； 肺動脈造影一直被作為診斷方法，但有創(chuàng)，費用高，而且有時難以開展； 目前診斷主要依靠無創(chuàng)性影像學方法，綜合利用血漿D二聚體測定，下肢CUS，肺通氣(tōng q236。)/灌注顯像，增強CT，結合臨床PE可能性進行綜合評定。,PE的診斷(zhěndu224。n)策略,第三十九頁，共七十六頁。,對高度疑診或者確診的APTE患者，應密切監(jiān)測患者的生命體征，適當使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療。 合并下肢深靜脈形成的患者應絕對(ju233。du236。)臥床至達到抗凝治療有效(保持國際標準化比值在2.0左右)方可，保持大便通暢，避免用力。 應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。,一般(yībān)治療,第四十頁，共七十六頁。,對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧。當合并呼吸衰竭時，可使用機械通氣(tōng q236。)。應用機械通氣(tōng q236。)中應盡量減少正壓通氣(tōng q236。)對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。 確診以后盡可能避免應用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現局部大出血。,呼吸支持(zhīch237。)治療,第四十一頁，共七十六頁。,右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有(j249。yǒu)一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物；若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物。 血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)維持。 對于液體負荷療法需謹慎，過多液體負荷可能會加重右心室擴張并進而影響心排血量。,循環(huán)(xnhu225。n)支持治療,第四十二頁，共七十六頁。,高度疑診或確診APTE的患者應立即予抗凝治療。 抗凝治療必須充分，否則(fǒuz233。)將嚴重影響療效，導致血栓復發(fā)率明顯增高。,抗凝治療(zh236。li225。o),Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest, 2008, 133: 110S–112S.,第四十三頁，共七十六頁。,首先予2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。 在開始治療后的最初24小時內需每4～6小時測定部分(b249。 fen)凝血活酶時間(APTT)1次，并根據該測定值調整普通肝素的劑量(表7)，每次調整劑量后3小時測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。,抗凝治療(zh236。li225。o)—普通肝素,第四十四頁，共七十六頁。,應用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparininduced thrombocytopenia，HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復查血小板計數，若較長時間使用普通肝素，應在第7～10日和14日復查。治療2周后則較少出現血小板減少癥。 出現血小板計數迅速或持續(xù)降低超過30%，或血小板計數小于100109/L，應立即停用普通肝素，一般停用10日內血小板數量開始逐漸(zhji224。n)恢復。,抗凝治療—普通(pǔtōng)肝素,第四十五頁，共七十六頁。,根據APTT調整普通(pǔtōng)肝素的劑量,第四十六頁，共七十六頁。,根據體重給藥，如100 IU/kg/次，皮下注射每日1～2次。使用該藥的優(yōu)點是無需監(jiān)測APTT。 嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率30 ml/min)，因為普通肝素不經腎臟代謝。嚴重出血傾向的患者，也應使用普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速(x249。n s249。)糾正。,抗凝治療(zh236。li225。o)—低分子量肝素,第四十七頁，共七十六頁。,其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數。 建議普通肝素、低分子量肝素至少應用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定(wěnd236。ng)方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時間。,抗凝治療(zh236。li225。o)—低分子量肝素,第四十八頁，共七十六頁。,使用(shǐy242。ng)低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用(shǐy242。ng)低分子量肝素，并應根據抗Ⅹa因子活性來調整劑量，當抗Ⅹa因子活性在0.6～1.0 IU/ml范圍內推薦皮下注射每日2次，當抗Ⅹa因子活性在1.0～2.0 IU/ml范圍內推薦皮下注射每日