【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到(d225。 d224。o)穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次。 警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HIT）。,第四十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。,根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制(k242。ngzh236。)倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,第四十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。,抗凝治療(zh236。li225。o)低分子量肝素,根據(jù)體重給藥，每日皮下注射1～2次。(那曲肝素速碧林、依諾肝素克賽、亭扎肝素，應(yīng)根據(jù)說(shuō)明書使用) 該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需(wxū)監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量，但對(duì)過(guò)度肥胖或孕婦宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性并據(jù)以調(diào)整劑量，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。 對(duì)于腎功能不全，肌酐清除率低于30ml/min慎用，嚴(yán)重腎功能衰竭建議靜脈用普通肝素。,第四十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。,UFH與LMWH作用與并發(fā)(b236。ngfā)出血比較,例數(shù) DVT復(fù)發(fā)(f249。 fā)或PE發(fā)生 出血 UFH 219 6.9% 5% LMWH 213 2.8% 0.5%,第四十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。,抗凝治療(zh236。li225。o)選擇性Ⅹa因子抑制劑,磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。 每天皮下注射1次，無(wú)需(wxū)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。 使用劑量為5mg(體重100kg)。建議至少應(yīng)用5日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。,第四十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。,抗凝治療(zh236。li225。o)華法林,長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林, 經(jīng)肝臟代謝，用藥后1218小時(shí)起效，3648小時(shí)達(dá)峰效，半衰期50小時(shí)，作用可維持56天。不良反應(yīng)：出血、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉、過(guò)敏、致畸、皮膚壞死等。 用法：抗凝治療開始第1天加用華法林，與UFH/LMWH至少重疊應(yīng)用4～5天，起始劑量3～5mg，大于75歲或出血高危患者應(yīng)從2mg開始。3～4日后開始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR，達(dá)到治療水平(shuǐp237。ng)前每天測(cè)INR，若INR1.5,暫不加量，根據(jù)第4或5天結(jié)果調(diào)整。連續(xù)2天INR穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)或PT延長(zhǎng)1.5～2.5倍停用UFH/LMWH，繼續(xù)予華法林治療。在達(dá)到治療水平(shuǐp237。ng)以后的2周，每周監(jiān)測(cè)23次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。需要長(zhǎng)期治療患者，可每4周監(jiān)測(cè)INR。,第四十六頁(yè)，共八十七頁(yè)。,抗凝治療(zh236。li225。o)華法林,華法林臨床因患者依從性差、出血風(fēng)險(xiǎn)高、嚴(yán)峻醫(yī)療環(huán)境導(dǎo)致使用受限。（確實(shí)病情需要，可建立隨訪表，反復(fù)交代風(fēng)險(xiǎn)，簽署同意書） 早期出血風(fēng)險(xiǎn)高，1個(gè)月3%，212個(gè)月0.8%，1年以后約0.3%。與以下因素有關(guān)：1.抗凝強(qiáng)度2.消化道病史3.年齡4.高血壓、心臟病史5.腦血管病6.腎功能不全7.腫瘤8.藥物 延長(zhǎng)PT的藥物：1.抗生素（3代頭孢，紅霉素、左氧氟沙星、氟康唑、甲硝唑、阿奇霉素、大量青霉素）2.抗心律失常藥（胺碘酮、奎尼丁、苯妥英鈉）3.抗血小板聚集藥4.大量維生素E、甲狀腺素、非甾體消炎藥5。大蒜、銀杏、當(dāng)歸、丹參可增強(qiáng)抗凝。 縮短PT藥物：卡馬西平、巴比妥類、利福平、考來(lái)烯胺。人參、西洋參、茶葉可減弱華法林抗凝。 維生素K拮抗華法林抗凝，不同(b249。 t243。nɡ)食物維生素K含量不同(b249。 t243。nɡ)。菠菜、西芹、萵苣、甘藍(lán)、元荽含量高。,第四十七頁(yè)，共八十七頁(yè)。,抗凝治療(zh236。li225。o)華法林,INR3，抗凝效果差。（一旦超標(biāo)立即停用華法林） 若華法林引起嚴(yán)重出血且INR升高，則停用華法林同時(shí)給予維生素K 10mg緩慢靜脈輸注，并補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、重組VIIa因子。對(duì)于持續(xù)(ch237。x249。)存在的INR升高，推薦每隔12小時(shí)追加維生素K 5mg，盡快使INR9時(shí)且無(wú)明顯出血，推薦停止華法林，并口服維生素K 2.55.0mg，以使INR在2448小時(shí)內(nèi)明顯下降。達(dá)到治療水平后重新開始華法林抗凝。 若肺栓塞患者在INR治療水平出現(xiàn)出血應(yīng)考慮腫瘤。 研究證明：正規(guī)抗凝3個(gè)月后改為低強(qiáng)度（1.51.9）抗凝治療的PTE復(fù)發(fā)高于正規(guī)抗凝治療。,第四十八頁(yè)，共八十七頁(yè)。,抗凝治療(zh236。li225。o)的療程,2008年ACCP第8版抗栓指南指出： 1）危險(xiǎn)因素可以短期消除者應(yīng)該在危險(xiǎn)因素接觸后繼續(xù)抗凝3個(gè)月； 2）首次發(fā)作的無(wú)明顯原因的PE患者，如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且有條件監(jiān)測(cè)凝血功能，推薦長(zhǎng)期抗凝； 3）對(duì)于復(fù)發(fā)的沒(méi)有明顯原因的PE患者，推薦長(zhǎng)期抗凝； 4）對(duì)于VTE合并癌癥患者，推薦使用LMWH治療36個(gè)月，然后改為華法林長(zhǎng)期抗凝或到腫瘤穩(wěn)定； 5）沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的PE患者，常規(guī)抗凝強(qiáng)度治療3個(gè)月，不希望頻繁監(jiān)測(cè)INR，可采用低強(qiáng)度抗凝，同時(shí)(t243。ngsh237。)減少INR監(jiān)測(cè)頻率。 臨床工作中，PTE患者個(gè)體抗凝治療的時(shí)間，需要權(quán)衡患者PTE復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)與華法林相關(guān)出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。,第四十九頁(yè)，共八十七頁(yè)。,肺動(dòng)脈血栓(xu232。shuān)摘除術(shù),適用于危及生命(shēngm236。ng)伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。 血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。,第五十頁(yè)，共八十七頁(yè)。,腔靜脈濾器(lǜq236。)適應(yīng)證,下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥 下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā) 廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成 行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫(bāo tuō)術(shù) 伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病 濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT,第五十一頁(yè)，共八十七頁(yè)。,溶栓治療(zh236。li225。o),優(yōu)點(diǎn)： 1.溶栓可以使血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善； 2.清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)； 3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生(fāshēng)； 4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。,第五十二頁(yè)，共八十七頁(yè)。,溶栓適應(yīng)(sh236。y236。ng)證,并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)(ju233。du236。)禁忌證，溶栓治療是一線治療。 高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。 對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。 對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。,第五十三頁(yè)，共八十七頁(yè)。,溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期(j236。n qī)自發(fā)性顱內(nèi)出血。 相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓180mmHg，舒張壓110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓。,第五十四頁(yè)，共八十七頁(yè)。,溶栓治療(zh236。li225。o)時(shí)機(jī),溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療(zh236。li225。o)開始越早，療效越好。,第五十五頁(yè)，共八十七頁(yè)。,尿激酶,19971999年國(guó)內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是UK 20 000 IU/kg