【正文】 100%及78～100%，而對(duì)亞段以下肺動(dòng)脈內(nèi)周圍性栓子診斷敏感性和特異性明顯降低，分別為63%和89%，但這些周圍性栓子只占PE的6～10% ，因此臨床意義并不重要。n)CT,螺旋CT 螺旋CT可清晰探測(cè)到位于肺動(dòng)脈主干、葉、段肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。為更好解釋V/Q顯像結(jié)果，新近將顯像結(jié)果分為三類：①高度可能，即灌注顯像表現(xiàn)兩處及以上灌注缺損，而通氣顯像正常，此時(shí)確診PE的概率為88%；②正?；蚪咏＃捶喂嘧@像無灌注缺損存在，可以除外PE，此時(shí)發(fā)生PE 的概率僅為0.2%；③非診斷性異常，即V/Q顯像灌注缺損與通氣缺損并存，其征像介于高度可能與正常之間，包括以往的低度可能與中度可能，約5O 的可疑PE患者為該無診斷意義的V/Q顯像，此時(shí)發(fā)生PE的概率為16～33%，對(duì)該部分患者尚需作進(jìn)一步檢查。)/灌注(V/Q)顯像,肺通氣/灌注(V/Q)顯像：V/Q顯像診斷PE的標(biāo)準(zhǔn)是肺葉、肺段或多發(fā)(duō fā)亞肺段顯現(xiàn)灌注缺損。o)價(jià)值，認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰．在約80%PE患者中可見到心內(nèi)或中心肺動(dòng)脈的栓子以及右室負(fù)荷過重的征象。室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常，近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣返流速度增快等。,超聲心動(dòng)圖,5 超聲心動(dòng)圖(UCG) UCG能發(fā)現(xiàn)PE引起的右心改變，在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要(zh242。ngx236。對(duì)急性PE的敏感性達(dá)92～100%，但特異性低，僅為40～43%。歐洲和我國(guó)急性PE診斷與治療指南均使用ELISA法來檢測(cè)血漿中DD。但仍有助于與PE癥狀相似的其他心肺疾病的鑒別診斷。 du224。,胸部(xiōnɡ b249。n)在其他心肺疾病中亦可見到。約50%的患者表現(xiàn)為V1～V4的STT改變，其他有右束支傳導(dǎo)阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等，經(jīng)典的SⅠQⅢTⅢ僅在10%的急性PE中出現(xiàn)。)檢查,心電圖,第二十三頁，共四十九頁。),暈厥：約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引起(yǐnqǐ)頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起(yǐnqǐ)的腦供血不足。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。,第十九頁，共四十九頁。nz224。,第十八頁，共四十九頁。有時(shí)患者自訴活動(dòng)“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點(diǎn)，應(yīng)特別認(rèn)真詢問。n n225。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。,臨床表現(xiàn),肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣實(shí)際是一較廣的臨床譜。242例住院肺血管病患者分類調(diào)查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。在意大利比薩及其周圍地區(qū)，肺栓塞的年發(fā)病率為100/10萬人口。由于DVT是PE的標(biāo)志(marker)，5171%DVT患者可能發(fā)生PE，故推測(cè)肺栓塞的發(fā)病率可能不會(huì)太低。 x237。反復(fù)肺栓塞產(chǎn)生持久性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病。,肺栓塞的機(jī)械性直接作用和栓塞后化學(xué)性與反射性機(jī)制(jīzh236。)疼痛和肺栓塞嚴(yán)重患者不能相應(yīng)增加通氣代償增加的生理死腔時(shí)，可出現(xiàn)co2潴留。肺泡過度通氣與低氧血癥無關(guān)，甚至不能由吸氧消除。梗塞區(qū)肺表面活性物質(zhì)喪失可導(dǎo)致肺不張，胸膜表面常見滲出，1/3為血性。若纖溶機(jī)制不能完全溶解血栓，24小時(shí)后栓子表面即逐漸為內(nèi)皮樣細(xì)胞被覆，2～3周后牢固貼于動(dòng)脈壁，血管重建。,肺栓塞的病理(b236。 （2）原發(fā)性因素：多40歲以下，無明顯誘因或反復(fù)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥，有家族傾向者。n)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。羊水栓塞也是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥。妊娠時(shí)腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢，改變血液流變學(xué)特性，加重靜脈血栓(xu232。tǒng)的物質(zhì)如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等，故腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其首現(xiàn)癥狀。),（三）腫瘤 在我國(guó)為第二位原因，占35%，遠(yuǎn)較國(guó)外6%為高。細(xì)菌性栓子除見于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。幾遍及各類心臟病，合并房顫、心力衰竭(xīn l236。早期血栓松脆，加上纖溶系統(tǒng)的作用，故在血栓形成的最初數(shù)天發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。,肺栓塞的病因?qū)W,第五頁，共四十九頁。其中最主要、最常見的種類為肺動(dòng)脈血栓栓塞(pulmonary thromboembolism, PTE)，還包括其他以肺血栓性栓子栓塞為病因的類型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞。,定義(d236。nm237。n)與治療,莘縣人民(r233。,第三頁，共四十九頁。)(pulmonary embolism, PE)的定義是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。,第四頁，共四十九頁。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈，通過循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。)亢進(jìn)等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。,心臟病,（二）心臟病 為我國(guó)肺栓塞的最常見原因，占40%。以右心腔血栓最多見，少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng)。,腫瘤(zhǒngli據(jù)推測(cè)腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶（thromoboplastin）以及其他能激活凝血系統(tǒng)(x236。nshēn)與分娩,（四）妊娠和分娩 肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對(duì)的非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對(duì)差異。tā),五）其他 其它少見(shǎo ji224。,危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素,（1）繼發(fā)性