20xx年醫(yī)學(xué)專題—急性肺栓塞診治的最新觀點(diǎn)-楊成明-文庫吧
2024-11-09 17:42 本頁面
【正文】 mHg，并持續(xù)15min（在沒有新發(fā)心律失常、血容量不足和膿毒血癥的情況下），則應(yīng)考慮是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。,第十二頁，共三十八頁。,臨床(l237。n chu225。nɡ)情況,在肺栓塞臨床概率低或中等的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人中，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定D二聚體且檢測(cè)結(jié)果正常，不必要再做進(jìn)一步檢查。在這類病人中，如不給予抗凝治療，估計(jì)的3個(gè)月血栓(xu232。shuān)栓塞危險(xiǎn)0.14%[95%可信區(qū)間（CI）為0.05~0.41）。 肺栓塞臨床概率高而且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，或者D二聚體水平高者，均應(yīng)接受多排CT檢查。在多排CT檢查陰性，未接受過抗凝治療的病人中，3個(gè)月時(shí)血栓栓塞事件的發(fā)生率大約為1.5%；通過同時(shí)進(jìn)行下肢CT靜脈造影檢查，CT肺血管造影檢查的陰性預(yù)測(cè)值有邊緣性升高（從95%到97%）。然而，CT下肢靜脈造影檢查增加了總的輻射暴露量，因此應(yīng)避免。,第十三頁，共三十八頁。,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人，應(yīng)進(jìn)行多排CT檢查，其在肺動(dòng)脈主干中檢出血栓的敏感性為97%。如果暫時(shí)不能進(jìn)行多排CT檢查，則應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，以證實(shí)存在右心室功能障礙。經(jīng)食管超聲檢查有可能發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干中的血栓。在病情極為危重(wēi zh242。ng)，不能安全轉(zhuǎn)運(yùn)或轉(zhuǎn)運(yùn)不切實(shí)際的病人中，如果床旁超聲心動(dòng)圖顯示有右心室超負(fù)荷的明確征象，則應(yīng)考慮溶栓療法。 當(dāng)患者的病況已穩(wěn)定，如果對(duì)臨床處理仍有疑問，則應(yīng)進(jìn)行多排CT檢查。 在適合接受經(jīng)皮血栓清除術(shù)的病人中，但發(fā)現(xiàn)右心室功能障礙后，可在操作前即刻進(jìn)行常規(guī)肺血管造影檢查，以確定PE的診斷。,第十四頁，共三十八頁。,第十五頁，共三十八頁。,在肺栓塞臨床(l237。n chu225。nɡ)概率高， D二聚體水平升高，但CT檢查所見陰性的病人中，靜脈超聲檢查應(yīng)予以考慮。但額外進(jìn)行其他檢測(cè)的價(jià)值還有爭(zhēng)議。靜脈超聲檢查顯示，不到1%的這類病人有深靜脈血栓形成。 最近，肺栓塞診斷Ⅲ 前瞻性研究（PIOPED Ⅲ）試驗(yàn)（Clinical Trials. gov編號(hào)，NCT00241826）顯示，在被用于診斷肺栓塞時(shí)，磁共振血管造影術(shù)的敏感性不夠，并且技術(shù)上（達(dá)標(biāo)）影像不足的發(fā)生率高。,第十六頁，共三十八頁。,在不能進(jìn)行(j236。nx237。ng)多排CT檢查的病例中，或者有腎功能衰竭或?qū)υ煊皠┻^敏的病人中，使用通氣灌注掃描是一種備選方法。通氣—灌注掃描結(jié)果正?；旧峡膳懦嗡ㄈ潢幮灶A(yù)測(cè)值為97%。 如果先行下肢靜脈超聲檢查，則10%可疑肺栓塞的病人能夠避免肺掃描或多排CT檢查。對(duì)于懷疑肺栓塞并且超聲檢查證實(shí)有深靜脈血栓形成，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人，可以不作進(jìn)一步檢查就給予抗凝治療。在可疑肺栓塞的妊娠婦女中，以及在有多排CT檢查禁忌證的病人中，靜脈超聲檢查應(yīng)在影像學(xué)檢查之前進(jìn)行。,第十七頁，共三十八頁。,危險(xiǎn)(wēixiǎn)分層,對(duì)于懷疑PE的病人，臨床醫(yī)師應(yīng)迅速（對(duì)患者）進(jìn)行危險(xiǎn)分層，因?yàn)橹滤佬苑嗡ㄈǔ０l(fā)生(fāshēng)于入院后早期。危險(xiǎn)分層的依據(jù)是臨床特征以及心肌功能障礙或損傷的標(biāo)志物,第十八頁，共三十八頁。,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征 休克 低血壓a 右心室功能不全 超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷(f249。h232。)過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NTproBNP升高
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