【文章內(nèi)容簡介】 時，如無禁忌證，應果斷進行造影檢查(jiǎnch225。)。,第三十六頁，共七十二頁。,正常(zh232。ngch225。ng)肺動脈造影,第三十七頁，共七十二頁。,肺栓塞的肺動脈造影(z224。oyǐng),第三十八頁，共七十二頁。,實驗室檢查(jiǎnch225。),下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子(shuān zǐ)來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。對懷疑PTE患者應檢測有無下肢DVT形成。,第三十九頁，共七十二頁。,急性肺栓塞診斷(zhěndu224。n)流程,臨床診斷評價(p237。ngji224。)評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層，該評價(p237。ngji224。)表具有便捷、準確的特點。,第四十頁，共七十二頁。,急性肺栓塞危險(wēixiǎn)分層的常用指標,第四十一頁，共七十二頁。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞危險度分層,第四十二頁，共七十二頁。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞治療,急性肺栓塞需根據(jù)病情準確地對患者進行危險度分層，制定相應的治療策略。危險度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標記物(腦鈉肽、N末端(m242。 duān)腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進行評價。,第四十三頁，共七十二頁。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞治療,1.一般治療：監(jiān)測患者的生命體征，適當使用鎮(zhèn)靜劑，止痛藥。對合并下肢深靜脈血栓形成的患者應絕對臥床(w242。 chu225。nɡ)至抗凝治療達到一定強度(PTINR2.0左右) ，保持大便通暢，避免用力?？股乜刂葡轮ㄐ造o脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。,第四十四頁，共七十二頁。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞治療,2.呼吸循環(huán)(xnhu225。n)支持治療： 對有低氧血癥的患者，采用鼻導管或面罩吸氧。當合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機械通氣或經(jīng)氣管插管行機械通氣。 對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，對于液體負荷療法需謹慎. 3. 抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應立即給予抗凝治療,第四十五頁，共七十二頁。,普通(pǔtōng)肝素抗凝治療,1) 普通肝素：首先給予負荷劑量2000～5000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定活化的部分凝血活酶時間(sh237。jiān)(APTT) 1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT 1次。使用普通肝素的第3～5日必須復查血小板計數(shù)。第7～10日和14日復查。普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100109/L，立即停用，10日內(nèi)血小板數(shù)量開始恢復。,第四十六頁，共七十二頁。,第四十七頁，共七十二頁。,低分子肝素(ɡān s249。)抗凝治療,所有低分子量肝素均應按照體重給藥（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率30 ml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟排泄(p225。ixi232。)。對于有嚴重出血傾向的患者，如須抗凝治療應選擇普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。而對于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時間。 使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。,第四十八頁，共七十二頁。,抗凝治療(zh236。li225。o),新型抗凝藥物：選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達肝癸鈉，其適應癥均為預防骨科術后靜脈血栓形成等。因此(yīncǐ)批準劑量也是預防血栓形成的劑量。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗。,第四十九頁，共七十二頁。,抗凝治療(zh236。li225。o),華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標準化比值，當該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療。 抗凝治療的時間(sh237。jiān)應因人而異，危險因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動、創(chuàng)傷和手術等，抗凝治療3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個月； 長期抗凝治療。,第五十頁，共七十二頁。,低分子肝素(ɡān s249。)抗凝治療,4.