20xx年醫(yī)學(xué)專題—肺血栓栓塞癥(肺栓塞)(編輯修改稿)
2024-11-14 18:28 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 血管紋理稀疏、纖細(xì)，部分或一側(cè)肺野透過度增強(qiáng)。可見肺動(dòng)脈段凸出，主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺下動(dòng)脈橫徑增寬（也可正?；蜃冋行姆蝿?dòng)脈擴(kuò)張與外圍纖細(xì)形成鮮明的對(duì)照征比較少見，右心室常擴(kuò)大。正常的放射線胸片不能除外肺栓塞的診斷。,第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)。,【螺旋CT肺血管成像】 近年發(fā)展起來的多排螺旋CT肺血管成像，對(duì)PE既能做出診斷，又能鑒別診斷，CT可以清楚顯示血栓部位、形態(tài)，與管壁關(guān)系及內(nèi)腔受損情況，直接顯示到肺段血管。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等；間接征象有：主肺動(dòng)脈及左右(zuǒy242。u)肺動(dòng)脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。與肺動(dòng)脈造影比較診斷PE的敏感性和特異性分別為70%?100%和76%?100%。,第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)。,【超聲心動(dòng)圖檢查】 超聲心動(dòng)圖對(duì)心功能評(píng)價(jià)，肺動(dòng)脈壓力測(cè)定(c232。d236。ng)，選擇PE治療方案，療效評(píng)價(jià)以及預(yù)后分析等方面有獨(dú)特價(jià)值。特別是臨床上危重PE患者，無法完成核素肺顯像或增強(qiáng)ＣＴ檢查，可僅依據(jù)超聲心動(dòng)圖結(jié)果行溶栓治療。近年來，文獻(xiàn)報(bào)告局部右心室游離壁功能異常是急性PE特異征象。此征象在85例病人的診斷敏感性77％，特異性94％。另外，超聲儀器較普及，檢查快速、便捷，費(fèi)用低廉，便于臨床使用和推廣。,第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)。,經(jīng)胸與經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖能間接或直接提示肺栓塞存在征象： (1)間接征象：右心室擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈內(nèi)徑增加，左心室內(nèi)徑變小，室間隔左移及矛盾運(yùn)動(dòng)，以及肺動(dòng)脈壓增高等。 (2)直接征象：肺動(dòng)脈主干及其分支內(nèi)發(fā)現(xiàn)栓子。當(dāng)并發(fā)(b236。ngfā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)的超聲征象，如肺動(dòng)脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。超聲心動(dòng)圖另一重要價(jià)值是與其他心臟病的鑒別診斷。,第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)。,【肺動(dòng)脈造影】 肺動(dòng)脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。肺動(dòng)脈造影常見的征象有： （１）肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損。 （２）栓子堵塞造成的肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象； （３）肺動(dòng)脈堵塞引起的肺野無血流灌注，不對(duì) 稱的血管紋理減少，肺透過度增強(qiáng)； （４）栓塞區(qū)出現(xiàn)“剪枝征”，如同一棵大枝被剪 截掉一分枝一樣； （５）肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲，反映(fǎny236。ng)栓子的不完全堵塞。,第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)。,【放射性核素肺通氣/灌注顯像】 【深靜脈檢查】常用的方法有放射性核素靜脈造影(z224。oyǐng)、超聲多普勒血管檢查、肢體阻抗容積波圖和靜脈造影(z224。oyǐng)等。,第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)。,治療(zh236。li225。o)原則,【一般處理】 急性PE患者必須臥床休息，重癥患者應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、心律、血壓、心電圖以及血氧等變化。酌情給予鎮(zhèn)靜止痛藥及小劑量抗焦慮藥，以緩解疼痛、解除緊張焦慮，通常非甾體類抗炎藥可能比麻醉劑緩解胸膜刺激引起的胸痛更有效。氧分壓低于60～65mmHg，尤存在低心排出量者，應(yīng)給予持續(xù)吸氧。吸入氧濃度應(yīng)使血氧飽和度90%以上為宜。糾正低氧血癥可以逆轉(zhuǎn)因栓塞引起的肺血管收縮。緩解迷走神經(jīng)張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，可給罌粟堿３０mg皮下、肌肉或靜脈注射，每小時(shí)一次，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。懷疑PE患者應(yīng)盡早給予肝素治療。如果準(zhǔn)備溶栓，應(yīng)避免(b236。miǎn)有創(chuàng)檢查及穿刺部位出血。限制靜脈補(bǔ)液量（不宜超過500ml），避免(b236。miǎn)右心室充盈壓進(jìn)一步升高，以免誘發(fā)右心衰竭。血壓正常而心輸出量減低患者可給予多巴酚丁胺或多巴胺增加心輸出量，同時(shí)，有可能降低肺血管阻力。此外，如患者大便秘結(jié)，咳嗽劇烈，應(yīng)給予通便、止咳等輔助治療，盡量避免(b236。miǎn)腹部壓力增高。為了控制下肢血栓性靜脈炎以及預(yù)防PE并發(fā)感染，可酌情給予抗菌藥物。,第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)。,【急救措施】 1.抗休克:合并休克者給予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素或去甲腎上腺素等藥物，一般多巴胺5～10μg/（Kg min），多巴酚丁胺3.5～10.0μg/（Kg
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