【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 蛋白T或I陽性(y225。ngx236。ng) a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,第五十六頁，共一百二十頁。,2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險(xiǎn)分層。原因： 急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形態(tài)、大小，分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系(guān x236。)。 急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險(xiǎn)程度密切相關(guān)。,第五十七頁，共一百二十頁。,2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層 早期(zǎoqī)死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓） 高危 + a a 溶栓或栓子切除術(shù) (15%) 中危 － + + (3％15％) － + － 住院治療 － － + 低危 (1%) － － － 早期出院或院外治療,非高危,a:當(dāng)出現(xiàn)(chūxi224。n)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況。,第五十八頁，共一百二十頁。,急性肺栓塞可分為三類綜合征 有助于估計(jì)預(yù)后和指導(dǎo)治療(zh236。li225。o)方案的制定,第五十九頁，共一百二十頁。,PE治療(zh236。li225。o),一般處理 呼吸循環(huán)(xnhu225。n)支持治療 溶栓治療 抗凝治療 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對(duì)(ju233。du236。)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,第六十頁，共一百二十頁。,PE治療(zh236。li225。o)：一般處理,重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈(j236。ngm224。i)壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?防止栓子再次脫落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛,第六十一頁，共一百二十頁。,呼吸支持 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免(b236。miǎn)做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸循環(huán)(xnhu225。n)支持治療,第六十二頁，共一百二十頁。,循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有(j249。yǒu)一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIaB） 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 （1C)； 擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。（IIIB),PE治療：呼吸循環(huán)(xnhu225。n)支持治療,第六十三頁，共一百二十頁。,PE治療(zh236。li225。o)：溶栓治療(zh236。li225。o),2008年溶栓建議 心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A) 高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(IIbC) 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。 對(duì)非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(IIbB) 對(duì)于一些中?；颊呷?qu225。nmi224。n)權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。 低?；颊卟煌扑]溶栓治療。 (IIIB),第六十四頁，共一百二十頁。,溶栓治療(zh236。li225。o)時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病(fā b236。ng)或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,第六十五頁，共一百二十頁。,溶栓藥物(y224。ow249。)及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持1224小時(shí)(xiǎosh237。) 快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí) 尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持1224小時(shí) 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí) rtPA ： 100mg靜點(diǎn)2小時(shí) 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部(jb249。)注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn),第六十六頁，共一百二十頁。,急性(j237。x236。ng)肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證 任何(r232。nh233。)時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩(fēnmiǎn)1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,第六十七頁，共一百二十頁。,初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的(m249。d236。)是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。 長(zhǎng)期抗凝治療 急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,PE治療(zh236。li225。o)：抗凝治療(zh236。li225。o),第六十八頁，共一百二十頁。,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C) 高?；颊呷芩ê笮?h242。u x249。)貫抗凝治療。（1A） 中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。（1A）,PE抗凝治療(zh236。li225。o),第六十九頁，共一百二十頁。,Vitamin K 拮抗劑 (INR 2.0 3.0),≥ 3 月,LMWH or UFH 或磺達(dá)肝癸,至少(zh236。shǎo)5天 (until INR 2),初始治療（懷疑(hu225。iy237。)PE開始）,長(zhǎng)期(ch225。ngqī)治療,急性PE推薦在第一天即啟用VKA,+,PE抗凝治療方案,第七十頁，共一百二十頁。,常用(ch225。nɡ y242。nɡ)的抗凝藥物,常用(ch225。nɡ y242。nɡ)的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素 口服抗凝藥：華法林 注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,第七十一頁，共一百二十頁。,普通肝素(ɡān s249。)抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征 腎功能不全患者(hu224。nzhě)（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。,第七十二頁，共一百二十頁。,普通肝素抗凝治療(zh236。li225。o)方法,常用的普通(pǔtōng)肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。,第七十三頁，共一百二十頁。,根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg靜脈推入, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,第七十四頁，共一百二十頁。,與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有(j249。yǒu)同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測(cè)APTT。,低分子肝素(ɡān s249。)抗凝治療,第七十五頁，共一百二十頁。,低分子量肝素(ɡān s249。)和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物 劑量 間隔時(shí)間 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （依諾肝素(ɡān s249。)） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (體重50 kg) 每天一次 （磺達(dá)肝素） 7.5 mg (體重50–100 kg) 10 mg (體重100 kg),第七十六頁，共一百二十頁。,口服(kǒuf)抗凝藥抗凝治療,最常用口服藥物為華法林，初期(chūqī)應(yīng)與肝素重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。 對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間,第七十七頁，共一百二十頁。,抗凝治療(zh236。li225。o)時(shí)程,急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要(xūy224。o)3個(gè)月。 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。 如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，