20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—肺血栓栓塞癥-山西醫(yī)科大學(xué)(編輯修改稿)
2024-11-18 23:13 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 動(dòng)力學(xué)的影響(yǐngxiǎng) 2.對(duì)心臟的影響 3.對(duì)呼吸功能的影響,第四十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,機(jī)械阻塞＋神經(jīng)體液因素+低氧 肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)→右心增大→右心衰→室間隔左移，左心功能受損→繼發(fā)左心排血量下降→血壓下降。 肺動(dòng)脈高壓 高低取決于基礎(chǔ)心肺功能、栓塞肺血管多少，一般栓塞面積＞30%～40%，平均肺動(dòng)脈壓（MPAP）可達(dá)30mmHg以上。,第四十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,機(jī)械、神經(jīng)、體液→肺動(dòng)脈高壓(gāoyā)→右室后負(fù)荷增加→右心擴(kuò)大、右心衰 右室壓力增加→室間隔左移，同時(shí)心包束縛→左室充盈不足，左心功能受抑→心輸出量下降→血壓下降、休克。 左室舒張性充盈不足，主動(dòng)脈壓下降；右室膨脹，冠狀靜脈壓增加→冠脈有效灌流壓下降，心肌缺血。,第四十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,心肌供氧及氧代謝的狀態(tài)改變，可導(dǎo)致心絞痛樣悶痛。 瓣膜功能異常。 卵圓孔開(kāi)放問(wèn)題 20%～30%不能解剖閉合(b236。 h233。)，所以右房壓升高時(shí)→卵圓孔可重新開(kāi)放→右向左分流、反常性梗塞。,第四十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,反射性＋炎性介質(zhì)(ji232。zh236。)→支氣管痙攣 栓塞部位死腔樣通氣 未栓部位血流增加，功能性分流 栓塞部位表面活性物質(zhì)減少→肺萎陷、不張肺泡上皮通透性升高→肺水腫 右房壓力增高引起卵圓孔開(kāi)放 肺血管收縮,第四十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,肺泡死腔增大 V／Q比例失調(diào)(bǐ l236。 shī di224。o) 通氣受限 肺泡表面活性物質(zhì)減少,低氧血癥和代償性過(guò)度(gu242。d249。)通氣,第四十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,影響(yǐngxiǎng)臨床過(guò)程與結(jié)果的因素：,栓子的大小和數(shù)量 無(wú)癥狀 多發(fā)栓子的遞次 栓塞間隔 導(dǎo)致臨床表現(xiàn) 基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備功能 個(gè)體反應(yīng)的差異(chāy236。) 猝 死 血栓溶解快慢,第四十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,臨 床 表 現(xiàn) clinical manifestation,第五十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,一、癥 狀,不明原因的呼吸困難、氣促 胸痛(xiōnɡ t242。nɡ) 胸膜性胸痛(xiōnɡ t242。nɡ)、心絞痛樣胸痛(xiōnɡ t242。nɡ) 暈厥 煩躁不安、驚恐、頻死感 咯血 咳嗽,第五十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,典型(diǎnx237。ng)三聯(lián)征：約20% 胸 痛 chest complaint 呼吸困難 dyspnea 咯 血 hemoptysis,第五十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,二、體 征,呼吸系統(tǒng)體征： 呼吸急促 ，發(fā)紺(fāg224。n)，肺部啰音，合并胸腔積液、肺不張有相應(yīng)體征。 循環(huán)系統(tǒng)體征：心動(dòng)過(guò)速，血壓變化，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)，P2A2, 三尖瓣區(qū)雜音等。,第五十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,血壓(xu232。yā)下降低于90/60mmHg或較基礎(chǔ)下降40mmHg，持續(xù)15分以上，除外其他原因所致，即可診斷為大面積肺栓塞（有過(guò)血壓(xu232。yā)下降）。 其他：發(fā)熱,第五十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,DVT的癥狀(zh232。ngzhu224。ng)與體征,患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重(jiāzh242。ng)，尤應(yīng)注意有無(wú)患肢不對(duì)稱(chēng)性腫脹。,第五十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,若雙下肢周徑相差1cm以上(yǐsh224。ng)有意義。 注意：有DVT不一定有癥狀，疑診PTE者尤應(yīng)注意有無(wú)DVT。,第五十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,診 斷 diagnosis,第五十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,診斷(zhěndu224。n)程序,臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)特異性 確診需特殊(t232。shū)檢查 應(yīng)提高診斷意識(shí),疑診 確診(qu232。zhěn) 求因,第五十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,一、根據(jù)(gēnj249。)臨床情況疑診,對(duì)存在危險(xiǎn)因素者需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)。 在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)性下肢腫脹、疼痛等，都對(duì)診斷具有重要提示(t237。sh236。)意義。,第五十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,疑診檢查(jiǎnch225。)項(xiàng)目,D二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，診斷PTE的敏感性很高，但特異性不強(qiáng)。 其意義是500ug/L：提示無(wú)急性PTE，具有排除診斷價(jià)值。（檢測(cè)方法：ELISA）陰性(yīnx236。ng)預(yù)測(cè)值可達(dá)99％以上。,第六十頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,血?dú)?xu232。q236。)分析 常表現(xiàn)為PaO2下降，PaCO2降低，(Aa)DO2增大。部分患者可以正常。 心電圖 82%的肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)改變，據(jù)報(bào)道圖形改變可多達(dá)28種，且都是非特異性的，非確診性的。,第六十一頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,肺栓塞的心電圖改變(gǎibi224。n),1．心律失常 2．右束支傳導(dǎo)阻滯 3．QRS電軸 4．P波振幅增加 5．典型的SIQIIITIII型： 是急性肺栓塞常見(jiàn)而重要的心電圖改變，但不是(b249。 shi)確診性圖形。發(fā)生率約15%～25%，診斷的敏感性約50%。 6．其它S波改變 7．ST段改變 8．T波改變,第六十二頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,溶栓后 SV1粗鈍消失(xiāoshī) 余無(wú)明顯變化,溶栓前 SIQIIITIII型 SV1上升(sh224。ngshēng)支粗鈍TV14倒置,第六十三頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,溶栓后 SIQIII消失(xiāoshī) TIII仍倒置 SV1挫折消失 TV16仍倒置,溶栓前 SIQIIITIII型 SV1挫折(cu242。zh233。)（RV3呈不 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯） TV16倒置,第六十四頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,溶栓后 SIQIIITIII型好轉(zhuǎn) SV1挫折(cu242。zh233。)消失 TV4直立 TV3轉(zhuǎn)雙向,溶栓前 SIQIIITIII型 SV1挫折(cu242。zh233。) TV14倒置,第六十五頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,X線胸片,肺動(dòng)脈阻塞征：區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加。 肺組織繼發(fā)性改變：肺野局部片狀陰影，尖端(jiānduān)指向肺門(mén)的楔形影，肺不張或膨脹不全，肺不張側(cè)橫膈抬高，少到中量胸腔積液。,第六十六頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大(ku242。d224。)征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆以及右室擴(kuò)大。,第六十七頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,超聲心動(dòng)圖,臨床意義 ①確診(qu232。zhěn)PTE ②支持PTE診斷 ③鑒別診斷 ④檢測(cè)溶栓抗凝療效 直接征象：右心、主肺動(dòng)脈、左、右肺動(dòng)脈分支近端有新血栓,第六十八頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,間接征象： 右心負(fù)荷增重的表現(xiàn)，如右心房、右室增大；肺動(dòng)脈增寬；右室壁運(yùn)動(dòng)(y249。nd242。ng)減弱；心室間隔左移，左室內(nèi)徑減小，呈D字型；三尖瓣返流；三尖瓣跨瓣壓差增加，肺動(dòng)脈壓升高。,第六十九頁(yè)，共一百三十四頁(yè)。,二、確 診,對(duì)疑診病例需進(jìn)一步安排確診檢查項(xiàng)目，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。 包括： C
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