【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 和指標(biāo)進(jìn)行收集和整理，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 護(hù)士長(zhǎng)。負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 2024 年度 醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案 醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院和科室管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高科室法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，我科在去年醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控的基礎(chǔ)上制定 2024 年度醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)工作方案，制定標(biāo)準(zhǔn)如下： 檢查標(biāo)準(zhǔn) 1。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行入院時(shí)、入院后第二天及出院時(shí)評(píng)估，患者病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。 考核方法及改進(jìn)措施。全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》，由接診醫(yī)師在病例書(shū)寫(xiě)中體現(xiàn)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 2。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和 第 16 頁(yè) 共 34 頁(yè) 規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。 考核 方法及改進(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂 中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門(mén)不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 4。規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。 考核方法及改進(jìn)措施。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及 XX 縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范科室抗菌藥物的應(yīng)用，根據(jù)藥學(xué)部及醫(yī)院感染辦公室制定相應(yīng)的方案及整改通知，做到有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 5。有危重病 人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不 第 17 頁(yè) 共 34 頁(yè) 瞞報(bào)和漏報(bào)。 考核方法及改進(jìn)措施。各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須 ≥80% 。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：我科所開(kāi)展所以有創(chuàng)診療操作（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、深靜脈留置等），要在設(shè)施、消 毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，完善并建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn) 7。開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理。 考核方法及改進(jìn)措施措施。實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南等規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。 每月醫(yī)療質(zhì)量和安全工作計(jì)劃和重點(diǎn) 一月份：病歷 書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)及病歷質(zhì)量科室自查二月份：電子交接班制度的落實(shí)情況檢查三月份：住院超過(guò) 30 天患者的管理和評(píng)價(jià)四月份：三級(jí)查房制度落實(shí)五月份：危急值報(bào)告制度 第 18 頁(yè) 共 34 頁(yè) 執(zhí)行六月份：死亡病例討論和疑難病例討論七月份：知情同意制度的落實(shí) 八月份：抗菌藥物的合理使用、合理用藥九月份：患者病情評(píng)估相關(guān)醫(yī)療文書(shū)檢查十月份：藥品、輸血不良反應(yīng)報(bào)告 十一月份：醫(yī)療技術(shù)、手術(shù)分級(jí)管理與審批、醫(yī)師技術(shù)評(píng)價(jià)十二月份：合理、安全用血，醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià) 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作記錄 一、科室自 查情況總結(jié) 二、專項(xiàng)質(zhì)控評(píng)價(jià) （一）科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià) （二）合理用藥評(píng)價(jià) （三）科室合理用血評(píng)價(jià)（采血、取血、輸血流程執(zhí)行情況；輸血適應(yīng)癥、合理用血評(píng)價(jià)；輸血病歷質(zhì)量檢查） （四）核心制度執(zhí)行情況 （五）住院超過(guò) 30 天患者管理與評(píng)價(jià) （六）醫(yī)療不良事件及糾紛 （七）非計(jì)劃二次手術(shù)分析 （八）科室診療組診療質(zhì)量分析（三個(gè)月） （九）科室醫(yī)療技術(shù)管理（ 二、三類醫(yī)療技術(shù)、科室新技術(shù)等技術(shù)評(píng)價(jià)和人員技 能評(píng)價(jià)、審核等（三個(gè)月） 第 19 頁(yè) 共 34 頁(yè) （十）手術(shù)科室手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)（三個(gè)月） （十一） “ 三基 ” 培訓(xùn)和掌握情況（三個(gè)月） （十二）科室質(zhì)量與安全指標(biāo)變化趨勢(shì)分析（三個(gè)月） 三、主管部門(mén)檢查反饋整改措施及效果評(píng)價(jià) 四、科室質(zhì)量安全控制重點(diǎn)議題（包括根據(jù)醫(yī)院工作重點(diǎn)制定下一階段科室質(zhì)控計(jì)劃等）。 醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量和安全檢查反饋 說(shuō)明。本頁(yè)為黏貼各項(xiàng)檢查反饋單用，不夠加頁(yè)。 第四篇： 2024科室醫(yī)療質(zhì)量、安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄本質(zhì)量與安全管理科室：麻醉 科 麻醉科手術(shù)室質(zhì)量與安全管理小組工作制度為進(jìn)一步提高科室管理能力，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，特制定本制度。 一、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組人員組成，由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各醫(yī)療診療組組長(zhǎng)及其他相關(guān)人員為成員的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。管理小組設(shè)一名專職質(zhì)控員，負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全活動(dòng)本的記錄等工作。小組應(yīng)向醫(yī)務(wù)科備案。 二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) （一）建立本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案，包括。建立質(zhì)量與安全管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等 ，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要崗位的管理。 （二）建立健全和落實(shí)本科室各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位職責(zé) 第 20 頁(yè) 共 34 頁(yè) 和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 （三）做好本科室人員、技術(shù)、設(shè)備的權(quán)限與資格管理，確保依法執(zhí)業(yè)。如執(zhí)業(yè)醫(yī)師護(hù)士證、麻醉藥品、精神藥品、輸血及抗菌藥物處方權(quán)、大型醫(yī)療設(shè)備上崗證等 （四）加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，要應(yīng)用臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)范臨床診療行為。 （五）對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、醫(yī)療工作制度的落實(shí)等進(jìn)行自查、分析、評(píng) 估、整改，同時(shí)依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理部門(mén)督查結(jié)果進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。 （六）加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量、終末病歷質(zhì)量的自查與管理。 （七）加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 （八）組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行 “ 三基三嚴(yán) ” 的培訓(xùn)和考核，必須人人達(dá)標(biāo)。 （九）分析、評(píng)估科室醫(yī)療質(zhì)量安全事件，發(fā)現(xiàn)缺陷并進(jìn)行改進(jìn)。 （十）對(duì)本科室人員開(kāi)展的技術(shù)權(quán)限（包括。手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)）進(jìn)行初審，并 報(bào)醫(yī)務(wù)科予以授權(quán)，對(duì)科內(nèi)人員技術(shù)開(kāi)展情況進(jìn)行監(jiān)管。 第 21 頁(yè) 共 34 頁(yè) （十一）學(xué)習(xí)應(yīng)用質(zhì)量管理工具對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 （十二）定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理主管職能部門(mén)匯報(bào)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。 （十三）執(zhí)行行業(yè)管理與行政管理的新要求。 三、工作要求 動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)本組成員開(kāi)展工作，在每年 2 月前完成當(dāng)年本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案的制定。 1 次對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案、制度的落實(shí)指標(biāo) 進(jìn)行自查、分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。 ，質(zhì)控員應(yīng)及時(shí)記錄，并由組長(zhǎng)簽名確認(rèn)。 15 日前將上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組記錄整理完成。 四、考核醫(yī)務(wù)科每月對(duì)科室上月醫(yī)療質(zhì)量與安全管