【文章內(nèi)容簡介】 品過期告率100%?？?0分□； 感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，、護、檢各2人員考核傳染病防單獨入出口，設有預檢接診室，急性呼吸道感染門治相關知識，對傳染病防治知識不熟悉每人扣10分診、肝炎門診、腸道門診，設有搶救室和治療室，□。搶救設備和藥品完好率100%。每年至少對全院醫(yī)護人員進行一次傳染病防治知識培訓。31 介苗，每次扣20分□； 乙肝疫苗、介苗的免費首針接種，接種率100%?！酢？ń槊缡滓腋我呙缃臃N卡在接種后一周內(nèi)轉至其長期針接種 居住地街道疾控部門。存在問題與改進措施七、病案管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 32《醫(yī)療事故處理條例》、《病違反有關法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分□； 歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。、客觀； 病歷書寫不真實、客觀，每次扣20分□； 、準確、完整、規(guī)不及時、準確、規(guī)范每項次扣10分□； 范。、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度扣5分□；反饋制度； ； 運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣10分□；。甲級病歷率≥90%，乙級病歷每份扣20分□；丙級病歷每份扣 50分□；乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu)評先。 無病案管理制度扣5分□；。病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣5分□； 3復印或復制病歷資料無病案借閱、復印或復制病歷資料制度扣5分□；制度； 、復印或復制病歷資違反病案借閱、復印或復制病歷資料制度，每次扣10分□；料制度； ，是否遺失或破損； 借閱病歷，每丟失一份扣50分□；借閱病歷，導致病歷不完整、破損的，每份扣30分□； ，是否按時歸還。借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣10分□；存在問題與改進措施 34八、患者安全目標管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標準 評分方法 扣分 目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性 □，由此導致的差錯 序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度?？勖看慰?0分□； 在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)），實施者應親自與患執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導致的差錯扣每次扣 者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正 30分□； 確的患者實施正確的操作 （急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房之間查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導 流程）的患者識別措施 致的差錯扣每次扣30分□； 36“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕 用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手 帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分□，由此導致的差錯扣每次扣30段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）分□；（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，每個部門落實不到位扣10分□； 有記錄 目標二、提高用藥安全，有誤用風險的藥品管理制藥柜無專人管理扣10分□，誤用風險的藥品無醒目標 度/規(guī)范志并分區(qū)放臵扣10分□；由此導致的差錯扣每次扣30分□； □，由此導致的差錯扣每次扣 程序，且有簽字證明 30分□； （或處方）時要注意藥物發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分□，由此導致的差 配伍禁忌 錯扣每次扣30分□； 3有預防輸液反應措施、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分□；由此導致的 醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施 差錯扣每次扣30分□； ，考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應不了解扣 醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文 每次5分□，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11字證明 分□； 、患者提供合理用藥的方法、臨床藥師未履行職責每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師 藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導 5分□；1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分□。每一例不合理使用抗菌藥物扣20分□； 目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 ，做到正除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分□，由 確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑 此導致的差錯扣每次扣30分□； 38，對醫(yī)緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙 師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時 重檢查每次扣10分□；由此導致的差錯扣30分□； 實施雙重檢查 “危急值”或其它重要的接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復述，檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和并提供給醫(yī)師使用每次扣10分□；由此導致的差錯扣報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)每次扣30分□； 師使用 目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤，表明該手術前的各項發(fā)現(xiàn)未完善術前準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分□； 準備工作已經(jīng)全部完成 由此導致的差錯扣每次扣30分□； 手術部位未標志每次扣10分□； □。制度與工作流程 目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 39。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□； 手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設 施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分□；由此導致感染每 無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 次扣30分□； 。使用合格的無菌醫(yī)療器械 使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分□；由此導致 感染每次扣30分□； 。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控不合要求扣10分□； 制的基本要求 。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要手術后的廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分□；求 目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度“危急值”報告制度未制定或不合實際扣5分□； 402.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；供咨詢服務?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包包含項目不符合實際情況扣5分□；括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計 數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等 “危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運 送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 4手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒措施扣10分□； 童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 未建立報告與傷情認定制度和程序扣5分□；未認真實施防范跌倒的措施每個環(huán)節(jié)扣10分□； ，與服務對象的配臵護理人員配備不足扣5分□； 合理（開放床位與出勤護士比為1：）目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生未建立壓瘡風險評估與報告制度和程序扣5分□； 未認真實施防范壓瘡的措施每個環(huán)節(jié)扣10分□；無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分□；目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件 42（不良）事發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)療安全不良事件未主動報告扣10分□； 件的制度（非處罰性）與措施 《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動 “醫(yī)院安全文化”建設活動未進行“醫(yī)院安全文化”建設活動扣5分□； ，從醫(yī)院管理體系、未進行針對性的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進扣10分□； 運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進 目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全，為患者（家屬）提供相關未對患者（家屬）提供相關健康知識教育每次扣5分□；的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 ，尤其是患者在接受在手術前（或有創(chuàng)性操作）前未主動邀請患者或家屬確 手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時 認患者身份每次扣10分□； ，并告未告知每次扣5分□； 知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要 4投訴的方式及途未公開扣5分□；徑 存在問題與改進措施 44第三篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案指導下，通過全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進，逐步建立我科室科學、嚴謹、有效的醫(yī)療質(zhì)量管理機制，促進醫(yī)療技術水平不斷提高，保障醫(yī)療安全與服務質(zhì)量，體現(xiàn)“以人為本”、“以病人為中心”的宗旨，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進，實現(xiàn)醫(yī)療管理與社會、經(jīng)濟效益和諧統(tǒng)一，特制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進方案。一、目標在科室質(zhì)量安全管理小組全程、全時監(jiān)控下，逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務明確、責任清晰、相互制約、協(xié)調(diào)促進的質(zhì)量保障體系，使我科室醫(yī)療質(zhì)量管理實現(xiàn)法制化、科學化、規(guī)范化，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量達到三級醫(yī)院標準，全面提高醫(yī)務人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術水平。二、建立（調(diào)整）科室質(zhì)量安全管理小組根據(jù)科室人員組成及人員素質(zhì)要求調(diào)整質(zhì)量安全管理小組，認真履行質(zhì)量安全小組職責，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。三、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進具體措施（一）質(zhì)量繼續(xù)教育配合醫(yī)院職能部門完成科室人員培訓、演練，包括法律法規(guī)、三基三嚴、應急培訓、演練等內(nèi)容?？剖也欢ㄆ谶M行應急演練，提高科室人員應對意外事件的反應能力和處理能力。制定科室業(yè)務學習計劃、培訓計劃，并按照計劃組織科室人員認真學習。科室指定專人書寫科室記錄以備存檔和未參加人員學習，同時科室各成員需認真做筆記以備學習和科室定期檢查。在此基礎上，為進一步強化科室人員提高自身素質(zhì)的意識，科室定期組織相關知識的考試考核，全面提高醫(yī)務人員的整體素質(zhì)。質(zhì)量意識教育：旨在提高科室人員質(zhì)量意識，樹立科學的質(zhì)量觀。服務意識教育：積極參加醫(yī)院和科室組織的服務意識教育，并在日常工作中以事實為例不失時機地進行教育，強化醫(yī)務人員服務意識，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質(zhì)，使其對患者充滿愛心、耐心、細心、責任心。不定期進行前沿性教育：旨在加強科室人員對前沿性醫(yī)學知識的了解、探討和應用。開展崗位練兵，在實踐中實行引、傳、幫、帶，幫助年輕醫(yī)護人員盡快成長。按照科教科進修學習培訓計劃科室每年選送出幾名業(yè)務骨干到外醫(yī)院進修學習，拓展業(yè)務范圍，提高業(yè)務素質(zhì)。積極參加院內(nèi)外組織的學術活動，以開拓視野，更新知識。（二）醫(yī)療質(zhì)量全過程管理配合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會各質(zhì)量控制組的監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量安全發(fā)現(xiàn)問題，科室及時組織討論，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情節(jié)嚴重者，根據(jù)醫(yī)院和科室相關規(guī)定給予處罰。醫(yī)療質(zhì)量管理目標實施按照醫(yī)院科室質(zhì)量管理目標，制定科室質(zhì)量管理重點，加強科室質(zhì)量督導，