【正文】 救病人扣10分□；； 并發(fā)癥與醫(yī)院感染事件瞞報(bào)和漏報(bào)一次扣20分□；%。有創(chuàng)操作參照手術(shù)診療管理，每違反一次扣10分□； 5； 未擬定重點(diǎn)病種扣5分□；。理每次扣10分□ 相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)≥95％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分（不足1%按1%計(jì)算）□ 、病理診斷符合率≥60％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥70％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥80％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分（不足1%按1%計(jì)算）□ ≥97％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□ ≤％?！?0％，特殊科室如ICU、血液科、高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□ 腫瘤科≤15％ ≥96％。高于標(biāo)準(zhǔn)扣10分□ ≥85％。每低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣10分□（不足1%按1%計(jì)算）≤15天。高于標(biāo)準(zhǔn)扣3分□ —93%。＜19次/年求扣5分□ ＜45％。 低于標(biāo)準(zhǔn)1%扣5分□ 非計(jì)劃再手術(shù)例數(shù)1例扣100分 服務(wù)滿意度≥90％。、妥善處理醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)患糾紛。科室質(zhì)量管理小組職責(zé)、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)。除同行科室所發(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評(píng)價(jià)是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。進(jìn)行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和質(zhì)控科匯報(bào)質(zhì)量管理工作。情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15% 分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；；；，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；；； 、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核； 10；。每項(xiàng)不符合要求扣10分□（七）術(shù)前討論制度 術(shù)前未進(jìn)行討論扣20分□ 內(nèi)容不規(guī)范扣5分□（八）死亡病例討論制度 未討論扣20分□ 每延遲1天扣5分□ 內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分□（九）分級(jí)護(hù)理制度 15 未按要求分級(jí)扣5分□ 分級(jí)與病情不符扣3分□（十）查對(duì)制度執(zhí)行是否到位 執(zhí)行不到位每次扣5分□，造成后果的按相關(guān)條例另作處 理。、入院記錄、手術(shù)每發(fā)現(xiàn)一例不及時(shí)扣10分□，記錄不規(guī)范每處扣3分□ 記錄、搶救記錄 病程記錄未及時(shí)書寫與整改，每次扣5分□； 出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分□。16（拒檢應(yīng)未及時(shí)完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），有患方簽字）每次扣5分□。格率≥95％。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分□。每推遲一天扣10分□（每周二前歸檔，上周五出院以前病 歷）。、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院 動(dòng)要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見等，缺患者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分□。（二）知情同意制度、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知 危重病情告知等是否簽署知情同意書 等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣10分□、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項(xiàng)目檢查，未履行告知手續(xù)每次扣3分□使用高值醫(yī)用耗材以及自費(fèi)或高價(jià)藥（最小包裝100元），是否履行告知手續(xù) 知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分□?？?分□ 存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 19三、臨床合理用藥 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分□； 定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原每少于一次培訓(xùn)扣10分□。每年至少進(jìn)行2次醫(yī)護(hù)人員合理用藥培訓(xùn)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神每一環(huán)節(jié)不到位扣10分□； 藥品、放射藥品的購(gòu)臵、使用與安全保管。； 執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定； 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分□；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上無(wú)工作記錄扣5分□，無(wú)臨床藥師培訓(xùn)計(jì)劃扣5分□； 專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制1人未培訓(xùn)扣5分□； 并履行職責(zé)，落實(shí)臨床藥師培訓(xùn)工作計(jì)劃； 成立ADR工作小組并有工作記錄，落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)無(wú)報(bào)告登記記錄和監(jiān)測(cè)記錄各扣10分□，測(cè)報(bào)告制度并按要求報(bào)告ADR例數(shù)。22存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 23四、臨床用血 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 ； 無(wú)輸血指征者，每次扣20分□；%； 每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分□，填寫不規(guī)范 扣5分□。務(wù)科是否審核）手續(xù)。條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請(qǐng)單上，每違規(guī)一次扣5分□。輸血袋在24小時(shí)內(nèi)未及時(shí)交回輸血科每次扣5分□。每下降1%扣10分□； 、登記、報(bào)告和輸血不良反應(yīng)未及時(shí)報(bào)告到輸血科扣10分□，發(fā)現(xiàn)1例未 調(diào)查處理。年終院感扣分□，末五名扣除該科科主任院長(zhǎng)基金的15% ，職責(zé)未建立目標(biāo)管理責(zé)任制扣5分□；責(zé)任一處未落實(shí)扣5 明確； 分□； 、設(shè)施是否合理； 設(shè)施布局不合理扣5分□；。違反規(guī)范每次扣5分□ ，包每超過(guò)1%扣2分□（總計(jì)10分）； 括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留臵導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。1項(xiàng)制度未落實(shí)扣10分□； 。每件次扣20分□； 。未按規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，每例次扣5分□； ； 未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分□； 按規(guī)定進(jìn)行耐藥菌株監(jiān)測(cè)，每少一次扣5分□； ； 未建立員工職業(yè)安全制度扣5分□；制度未落實(shí)扣10分 □； 發(fā)生職業(yè)暴露未報(bào)告扣10分□； ①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、每超過(guò)1%扣5分□； 腫瘤科≤15％ ②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。每下降1%扣10分□；存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 29六、感染性疾病科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 執(zhí)行傳染病防治的相關(guān)法律、法規(guī)，缺一項(xiàng)制度扣5分□；制度管理 30 的傳染病防治工作的法定職責(zé)，□，死亡病例漏報(bào)1工作，按規(guī)定做好傳染病報(bào)告；建立健全傳染病報(bào)例扣10分□，肺結(jié)核（危重病人除外）病人未及時(shí)告管理制度及首診報(bào)告制度，傳染病漏報(bào)自查制轉(zhuǎn)診每例扣10分□，肺結(jié)核病人未痰檢每例扣5分度，死亡病例報(bào)告制度、不明原因肺炎報(bào)告制度、□；不明原因肺炎病例1例未報(bào)告扣30分□。病例報(bào)告不及時(shí)或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分□。扣10分□； 感染性疾病科布局合理，與普通門診分開，、護(hù)、檢各2人員考核傳染病防單獨(dú)入出口，設(shè)有預(yù)檢接診室，急性呼吸道感染門治相關(guān)知識(shí)，對(duì)傳染病防治知識(shí)不熟悉每人扣10分診、肝炎門診、腸道門診，設(shè)有搶救室和治療室，□。每年至少對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)?！?。存在問(wèn)題與改進(jìn)措施七、病案管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 32《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分□； 歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度扣5分□；反饋制度； ； 運(yùn)行病歷未實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理扣10分□；。 無(wú)病案管理制度扣5分□；。借閱病歷超過(guò)時(shí)限歸還，每超過(guò)一天扣10分□；存在問(wèn)題與改進(jìn)措施 34八、患者安全目標(biāo)管理 質(zhì)量考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分方法 扣分 目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 □，由此導(dǎo)致的差錯(cuò) 序?？勖看慰?0分□； 在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)），實(shí)施者應(yīng)親自與患執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正 30分□； 確的患者實(shí)施正確的操作 （急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間查對(duì)制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分□，由此導(dǎo) 流程）的患者識(shí)別措施 致的差錯(cuò)扣每次扣30分□； 36“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕 用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手 帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分□，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）分□；（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，每個(gè)部門落實(shí)不到位扣10分□； 有記錄 目標(biāo)二、提高用藥安全，有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制藥柜無(wú)專人管理扣10分□，誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品無(wú)醒目標(biāo) 度/規(guī)范志并分區(qū)放臵扣10分□；由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣30分□； □，由此導(dǎo)致的差錯(cuò)扣每次扣 程序，且有簽字證明 30分□； （或處方）時(shí)要注意藥物發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分□，由此導(dǎo)致的差 配伍禁忌 錯(cuò)扣每次扣30分□； 3有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分□；由此導(dǎo)致的 醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施 差錯(cuò)扣每次扣30分□； ，考核各科醫(yī)護(hù)人員對(duì)常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣 醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文 每次5分□，臨床使用藥品時(shí)未加強(qiáng)巡視和觀察扣11字證明 分□； 、患者提供合理用藥的方法、臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師 藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo) 5分□；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分□。制度與工作流程 目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 39。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過(guò)程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循未遵循無(wú)菌操作規(guī)范每次扣10分□；由此導(dǎo)致感染每 無(wú)菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性 次扣30分□； 。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控不合要求扣10分□； 制的基本要求 ?！拔＜敝怠眻?bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者 3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包包含項(xiàng)目不符合實(shí)際情況扣5分□；括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì) 數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等 “危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分□；其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn) 送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí) 目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 4手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒對(duì)上述特殊患者或體檢人員無(wú)防范跌倒措施扣10分□； 童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語(yǔ)言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 未建立報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序扣5分□；未認(rèn)真實(shí)施防范跌倒的措施每個(gè)環(huán)節(jié)扣10分□； ，與服務(wù)對(duì)象的配臵護(hù)理人員配備不足扣5分□； 合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：）目標(biāo)八、防范與減少患者