【正文】 質(zhì)制劑（包括氯化鉀、%的氯化鉀等）肌肉松弛劑與細(xì)胞毒等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)志。所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時，都有嚴(yán)格的二人核對、簽名程序，認(rèn)真遵循。病房建立重點藥物用藥后的觀察制度與程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。目標(biāo)六：建立臨床實驗室“危急值”報告制度?！拔＜敝怠眻蟾嬷攸c對象是急診科、手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急、危重癥患者。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。認(rèn)真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認(rèn)定制度。如果人力配備不足，管理者應(yīng)及時進(jìn)行人力危機(jī)值報告制度。認(rèn)真實施有效的壓瘡防范制度與措施。目標(biāo)九：主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報告不良事件。積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司的自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上，從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)方案。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險，并請患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。告知患者提供真實病情和真實信息的重要性。六、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)（一）臨床醫(yī)療項目婦產(chǎn)科兒科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科內(nèi)四科外一科外二科外三科外四科病床使用率 %≤93≤93≤93≤93≤93≤93≤93≤93≤93≤93病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 次/年≥25≥25≥25≥25≥25≥25≥25≥25≥25≥25平均住院日 天46999988107住院藥品比例 %≤35≤35≤45≤45≤45≤45≤40≤40≤40≤40入院病人三日確診率 %≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90入出院診斷符合率 %≥95≥95≥95≥95≥95≥95≥95≥95≥95≥95急危重癥搶救成功率 %≥85≥85≥85≥85≥85≥85≥85≥85≥85≥85疑難病癥好轉(zhuǎn)率 %≥80≥80≥80≥80≥80≥80≥80≥80≥80≥80住院病人死亡率%≤1≤1≤1≤1≤1≤1≤1≤1≤1≤1出院病人一周內(nèi)電話隨訪率 %100100100100100100100100100100無丙級病案且甲級病案率 %≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90法定傳染病報告率 %100100100100100100100100100100“住院病歷首頁”各項信息的正確率 %≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90住院病人滿意度 %≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90≥90醫(yī)療不良事件報告率 件/百床/年≥15≥15≥15≥15≥15≥15≥15≥15≥15≥15醫(yī)院感染率 %≤10≤10≤10≤10≤10≤10≤10≤10≤10≤10手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行告知率%100100100100100100100100100100擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 天≤3≤3≤3≤6≤3手術(shù)前后診斷符合率 %≥95≥95≥95≥95≥95臨床主要診斷、病理診斷符合率 %≥65≥65≥65≥65≥65無菌手術(shù)切口甲級愈合率 %≥97≥97≥97≥97≥97（二）急診急救物品完好率100％急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥70%急診留觀時間≤72小時需急診會診患者，30分鐘內(nèi)獲得會診率≥70%（三）門診處方合格率≥95％門診病歷書寫格式合格率≥90％門診與出院診斷符合率≥90％門診基本藥物使用比例≥40%掛號、候診、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘門診病人滿意度≥90%（四）護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%病區(qū)管理合格率≥90%病區(qū)毒、麻、精神藥品管理合格率≥100%護(hù)理文書書寫合格率≥90%急救藥品、物品完好率≥90%滅菌物品滅菌合格率≥100%護(hù)理核心制度知曉率≥100%新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率≥100%一人一針一管執(zhí)行率100％護(hù)理部每月組織三級護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次參與率≥95%各護(hù)理單元每月組織疾病護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次參與率≥100%（五）醫(yī)院感染手衛(wèi)生依從性≥60%洗手正確率≥90%醫(yī)院感染率≤10％手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)≤%醫(yī)院感染漏報率≤10％無菌手術(shù)切口感染率≤％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％（六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%檢查報告誤診率≤3％報告及時性≥95%大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間， 急診≤３０分鐘；平診≤2小時；特殊檢查出報告（細(xì)菌培養(yǎng)除外）2448小時B超檢查預(yù)約時間≤24小時胃腸鏡預(yù)約時間≤48小時B超、內(nèi)鏡查完發(fā)報告查完即時發(fā)報告B超檢查陽性率≥70%B超檢查與主要診斷符合率≥90%放射科平片出報告： 急診＜30分鐘；平診＜2小時萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥30小時/周臨床主要診斷與病理診斷符合率≥80%（七）放射科：Ｘ光攝片甲片率≥80％廢片率≤3%大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率≥50％CT檢查與主要診斷符合率≥90％CT檢查預(yù)約時間≤24小時CT檢查陽性率≥60%MRI檢查預(yù)約時間≤48小時MRI檢查陽性率≥70%MRI檢查與主要診斷符合率≥90%（八）檢驗科：臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ≤80）臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項CV值 在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80％三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時間≤30分鐘異常尿尿沉渣鏡檢率100%報告單審核率100%成分輸血比例≥85%輸血適應(yīng)癥合格率≥90%（九）藥劑科：處方復(fù)核率100％調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000中藥處方飲片誤差≤177。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次①缺培訓(xùn)記錄②抽查考核不合格，114，做到知識不斷更新。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程①缺全員培訓(xùn)計劃②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉③無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)④無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程⑤缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目11（二）醫(yī)療規(guī)范8分5“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為主治醫(yī)師及以上人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非主治醫(yī)師及以下人員，1115。對執(zhí)行診療計劃中出現(xiàn)的問題要有明確的變更或調(diào)整程序①診療方案的確定應(yīng)由具備本專業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，②疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師以及以上人員制定，③診療方案中缺避免并發(fā)癥的內(nèi)容④病程記錄中缺診療方案及實施的內(nèi)容⑤對診療計劃變更或調(diào)整的原因與背景未進(jìn)行討論及記錄111116（適應(yīng)證、檢查時機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（CT，MRI，彩超等）與診治工作要相關(guān)。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有本科常見多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率）。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋员Ｗo(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力111117：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內(nèi)完成①未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分21125：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（六）圍手術(shù)期管理制度20分5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強(qiáng)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書1114：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單11114：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實術(shù)中查對制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷11112：術(shù)后要加強(qiáng)患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理①術(shù)后未及時隨訪②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥12，落實病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度①運(yùn)送患者時未進(jìn)行確認(rèn)②無識別標(biāo)志帶牌③患者交接時無記錄及簽字1風(fēng)險評估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核對，科室應(yīng)認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估表。①手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估表②手術(shù)部位未標(biāo)識③手術(shù)部位標(biāo)識不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度不知曉3112111備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第六項。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見2 1 53．對員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識及操作培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。急會診要求門診樓醫(yī)師10min內(nèi)到達(dá)。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應(yīng)在10m