【正文】 準(zhǔn)）低于同級(jí)醫(yī)院平均值27. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用28. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％29. 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率100％30. 法定傳染病報(bào)告率100％31. 社區(qū)轉(zhuǎn)診病人比例≥20%32. 本地患者復(fù)診預(yù)約比例≥50%33. 住院病人滿意度≥90%34. 職工對(duì)行政職能部門(mén)滿意度≥90%35. 投訴按時(shí)反饋率≥90%36. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率≥90%37. “住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥90%（二）急診38. 急救物品完好率100％39. 急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥70%40. 急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)41. 需急診會(huì)診患者，30分鐘內(nèi)獲得會(huì)診率≥70%（三）門(mén)診42. 處方合格率≥95％43. 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)格式合格率≥90％44. 門(mén)診與出院診斷符合率≥90％45. 門(mén)診基本藥物使用比例≥40%46. 普通門(mén)診具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％47. 掛號(hào)、候診、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤10分鐘48. 門(mén)診病人滿意度≥90%（四）護(hù)理49. 臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)≥95%50. 靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）≥95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為90分）51. 危重患者（特護(hù)、一級(jí)護(hù)理）護(hù)理合格率≥90％（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）52. 護(hù)理人員對(duì)所管患者病情知曉率≥90%53. 病人對(duì)護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥90％54. 健康教育覆蓋率達(dá)到100%；陪護(hù)率≤5%55. 護(hù)理文件質(zhì)量管理合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）≥95％56. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100％57. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％58. 無(wú)護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）59. 每百?gòu)埓材曜o(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤60. 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零61. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率70%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%62. 技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱(chēng)每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%63. 病房床位與病房護(hù)士比例1：64. 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)床比≥:165. 手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)士比≥3:166. 責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)≤867. 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%68. 護(hù)士每年離職率≤10%69. 護(hù)理人員行為規(guī)范質(zhì)量管理合格率100%（五）醫(yī)院感染70. 手衛(wèi)生依從性≥60%71. 洗手正確率≥90%72. 醫(yī)院感染率≤10％73. 手術(shù)相關(guān)感染人數(shù)≤%74. 醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10％75. 無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤％76. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100％77. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá)100％（六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）：78. 醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%79. 檢查報(bào)告誤診率≤3％80. 報(bào)告及時(shí)性≥95%81. 大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)82. 檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時(shí)；特殊檢查出報(bào)告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）2448小時(shí)83. B超檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)84. 胃腸鏡預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)85. B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報(bào)告86. B超檢查陽(yáng)性率≥70%87. B超檢查與主要診斷符合率≥90%88. 放射科平片出報(bào)告：急診＜30分鐘；平診＜2小時(shí)89. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95％90. 萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時(shí)間≥30小時(shí)/周91. 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥80%（七）放射科：92. Ｘ光攝片甲片率≥80％93. 廢片率≤1%94. X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率（診斷符合率）≥94％95. 大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50％96. CT檢查與主要診斷符合率≥90％97. CT檢查預(yù)約時(shí)間≤24小時(shí)98. CT檢查陽(yáng)性率≥60%99. MRI檢查預(yù)約時(shí)間≤48小時(shí)100. MRI檢查陽(yáng)性率≥70%101. MRI檢查與主要診斷符合率≥90%（八）檢驗(yàn)科：102. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（ＶＩＳ≤80）103. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)104. 血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ≤２）105. 細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥80％106. 三大常規(guī)檢查出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘107. 尿沉渣鏡檢率達(dá)100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá)60%108. 報(bào)告單審核率達(dá)100%109. 成分輸血比例≥85%110. 輸血適應(yīng)癥合格率≥90%（九）藥劑科：111. 處方復(fù)核率達(dá)到100％112. 調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率≤1/10000113. 中藥處方飲片誤差≤177。15%（十）抗菌藥物管理121. 急診患者抗菌藥物處方比例≤40%122. 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例≤20%123. 住院患者抗菌藥物使用率≤60%124. 使用限制級(jí)抗菌藥物微生物送檢率≥50%125. 使用特殊級(jí)抗菌藥物微生物送檢率≥80%126. 抗菌藥物使用強(qiáng)度≤40DDD127. Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%128. %（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）129. I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間≤24小時(shí)130. 住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%七、 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)/外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分(一)質(zhì)量管理12分3，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理1112“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①缺“臨床診療指南”②未落實(shí)“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”④未落實(shí)“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄⑥缺門(mén)診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范11111，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解②無(wú)合理使用抗生素的督查記錄及處理措施2，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解②無(wú)合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無(wú)明確適應(yīng)證應(yīng)用1項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論①科室人員對(duì)《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后的報(bào)告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故1111214“普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)需按照“住院診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行①未按流程要求確認(rèn)診療方案②各級(jí)醫(yī)師處置時(shí)間超出流程規(guī)定時(shí)限，③臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)未按程序要求進(jìn)行2112，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性①科室人員對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時(shí)上報(bào)，112“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)“危重患者報(bào)告書(shū)”上報(bào)醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論③科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，12“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”③科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，12，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對(duì)告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（四）病種質(zhì)量控制30分3考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種病例和臨床專(zhuān)科前5位住院病種，重點(diǎn)考核：。診療方案的確定應(yīng)由具備本專(zhuān)業(yè)資格的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治要適宜①醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，MRI，彩超等）與診治工作不相關(guān)②有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病診治缺乏適宜性③對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整2226，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗生素選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗生素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥者無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持②藥物過(guò)敏無(wú)記載③對(duì)藥物不良反應(yīng)和安全評(píng)估無(wú)處置意見(jiàn)④發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷中無(wú)記錄⑤同類(lèi)藥物重復(fù)應(yīng)用⑥應(yīng)用與本病診治無(wú)關(guān)的藥物⑦對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待111118。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人中能確保按時(shí)到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②科室中對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章④缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑤科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備⑥對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理⑦缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通111212。有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目①缺少本科常見(jiàn)多發(fā)病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（好轉(zhuǎn)率、治愈率、死亡率）②無(wú)與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目11項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（五）醫(yī)療核心制度30分8：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專(zhuān)業(yè)患者，每人次扣1分④對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室212114：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄2116：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。每個(gè)患者的外科治療（手術(shù)、麻醉）都必須有方案：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)要填寫(xiě)《手術(shù)審批報(bào)告單》報(bào)告醫(yī)務(wù)科① 大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論②病歷中缺討論記錄③手術(shù)治療方案討論不全面，未能充分預(yù)見(jiàn)手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況④重大、疑難、致殘手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)、外賓和有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù)未填寫(xiě)《特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告書(shū)》報(bào)告醫(yī)務(wù)科⑤患者手術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未做⑥預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)格及時(shí)限要求11113：患者知情同意書(shū)由術(shù)