醫(yī)療質量安全管理和持續(xù)改進方案-在線瀏覽
2025-07-11 23:28本頁面
【正文】 下午為各科常規(guī)討論時間，另外根據(jù)病情需要隨時組織討論 。 討論形式： 由科主任負責組織，召集 經治醫(yī)生、 二線班醫(yī)生（ 質控員 ） 、 指定的?？漆t(yī)生參加討論。 特殊、 疑難 、 危 、 重病例討論，必須通知 醫(yī)務科組織院 內 會診討論。 大內科田瓊書、 陳錦克、 袁洪斌 負責組織 ，大外科崔運珂、居益清、 鄭建健、 戴煥初、 柯賢章 負責 組織 。 對參加討論的人員，由醫(yī)務科統(tǒng)計核實，給予適當補助。 每科只能用一本“病例討論記錄本”記錄，用完后再更換，所有討論記錄本均應妥善保存。經治醫(yī)生須每日及時如實填寫《疑難 、 危 、 重病例跟蹤表》 ， 直到病情穩(wěn)定或出院后，跟蹤表交醫(yī)務科保存 。原則上由主治以上 職稱的 二線班醫(yī)師負責會診工作 ，急診會診可由值班醫(yī)師擔任 。 五、嚴格執(zhí)行 手術 管理 制度 嚴格執(zhí)行手術分級管理制度，由科室主任根據(jù) 手術權限 和能力安排手術者。 手術總監(jiān)出差情況下，由外科督查專班成員 或居益清 履行手術總監(jiān)職責。 違規(guī)安排手術每次扣罰麻醉科負責人 500元。確需變更術式應再 與家屬溝通 、 簽字， 同意后方能變更。 六 、 加強 病歷 、處方 質量督查 （一）質量 考核 標準 病歷質量考核標準： 《湖北省住院病歷質量考核評分表（ 醫(yī)政醫(yī)管局2021 年版）》。 處方質量考核由藥劑科負責，每月抽查門、急診處方一次，原則上每月抽查 35 天 處方，每季度匯總報醫(yī)療質量管理委員會。 根據(jù)病案室每月 7日統(tǒng)計結果， 病歷 未及時歸檔， 每份 扣科室（當事人） 200元。 七 、加強院感與臨床輸血管理 嚴格執(zhí)行 醫(yī)院感染 管理 的各項要求，加強手術室、新生兒室、 ICU、血透室、供應室、檢驗科等相關科室的院感管理。 切實履行 臨床用血審批制度及血液庫存動態(tài)預警機制、臨床輸血知情告知制度、臨床用血申請管理制度、科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度等，每半年開展一次醫(yī)務人員臨床合理用血和無償獻血知識的培訓工作，大力推廣成分輸血，完善臨床輸血管理制度和技術規(guī)范 。 八 、堅持 合理用藥、合理檢查 （一） 抗菌素 管理： 根據(jù)我院《抗菌藥物臨床使用管理方案》和 《臨床診療指南》每 月 對合理用藥情況進行抽查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況嚴肅處理。 督查專班每月 聯(lián)合藥劑科 組織對 25%的具有抗菌藥物處方權醫(yī)師開具 的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于 50 份處方 ，根據(jù)點評結果， 定期公布使用抗菌藥物 比例超標準 前 5名醫(yī)師 名單， 對 前兩名醫(yī)師分別扣款 300元、200 元 。 凡發(fā)現(xiàn)越級使用限制抗菌藥物以及特殊使用級抗菌藥物，醫(yī)囑或病程記錄 上級醫(yī)師 未簽字的，
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