【正文】 使用特殊級抗菌藥物微生物送檢率≥80%103. 抗菌藥物使用強度≤40DDD104. Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例≤30%105. %（剖宮產(chǎn)手術除外）106. I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間≤24小時107. 門診基本藥物使用比例≥40%六、 住院患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認病人姓名的方法。完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑、護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查。目標三：嚴格執(zhí)行手術安全核查制度和流程，防止手術患者、手術部位及術式錯誤。 建立術前由手術醫(yī)師在手術部位作標識的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。 制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，培植有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施。 制定并落實醫(yī)護人員手術操作過程中使用無菌醫(yī)療器械規(guī)范，手術后的廢棄物應當遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。建立病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規(guī)范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置，有菌無菌物品嚴格分類存放，輸液處置用品備用物品、皮膚消毒劑與空氣消毒劑、物品消毒劑嚴格分類分室存放管理。在下達與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。對于新藥特殊藥品要建立用藥前的學習制度。進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸液流速，執(zhí)行對輸液病人最高滴數(shù)限定告知程序，預防輸液反應。 “危急值”項目涉及的科室至少應包括有：檢驗科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、內(nèi)窺鏡室等。 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定。 對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、攙扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生。 做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房，上崗護士配比為1:。 目標八：防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 落實壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。醫(yī)療不良時間報告對于發(fā)現(xiàn)不良因素、防范醫(yī)療事故、保證醫(yī)療安全，促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者利益是有益的；可有效的避免醫(yī)療缺陷；可增加醫(yī)療水平和服務的透明度。有鼓勵醫(yī)務人員報告的機制。 形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全。 藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應，邀請患者參與用藥時的查對。 護士在進行護理和心理服務時，應告知如何配合及配合治療的重要性。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。病歷質量管理：① 貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》等有關規(guī)定。③ 建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，每周抽查一次術前準備病歷、每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質量）。單病種質量管理和臨床路徑管理：重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。② 持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。B、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。 醫(yī)療技術管理： 醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。① 醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。 ③ 對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。 ⑤ 進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。同時，不得向患者收取相關費用。 （二） 急診質量管理與持續(xù)改進： 急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。 建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。急危重癥患者搶救成功率較高。 急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。 急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。 各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。 臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。 提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度≥90%。每2個月進行一次門診醫(yī)療服務質量流動紅旗評比。嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。 冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。 室內(nèi)質控：① 嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。③ 病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。 努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。 執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。 醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。 環(huán)境保護與個人防護達到標準。醫(yī)技人員實施相應固定。 嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。積極參加省級室間質控評價活動，力爭取得名次。（六） 檢驗質量管理與持續(xù)改進： 貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。 臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。 臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質控、參加室間質評。 室內(nèi)質控：開展項目均有室內(nèi)質量保證措施，室內(nèi)質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。 室間質控：積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。 試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。1不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。1 遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。（七） 輸血質量管理與持續(xù)改進： 落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。 具備為臨床提供２４小時供血服務的能力，滿足臨床需要。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。 建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。 落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。 嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。1 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。 有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。 藥品供應滿足臨床需要。 藥劑科門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。有驗收記錄制度。 藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實施辦法。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。1 努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥劑科門服務滿意度。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內(nèi)鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。八、 質量管理與持續(xù)改進控制辦法：醫(yī)療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理，每季度自查措施落實情況。各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。 結合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價指南”以及省衛(wèi)生廳“醫(yī)院評審標準”質量管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質量管理。每個科室定分100分（外科系統(tǒng)130分），實行倒扣分制，扣完為止。（外科系統(tǒng)按比例計算）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。十 科室質量考核標準內(nèi)/外科系統(tǒng)質量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分(一)質量管理12分3，落實“醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質量管理內(nèi)容或不清楚科室質量管理重點，對質量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質量管理小組及制度③科室質量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質量管理活動④科室質量存在問題改進力度不夠，相同質量問題重復出現(xiàn)無改進113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質量管理1112“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案”，有記錄。積極引進新技術新業(yè)務，有相關培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術項目。患者收入住院治療應有標準或規(guī)范①缺“臨床診療指南”②未落實“臨床診療指南”③缺“醫(yī)療護理操作常規(guī)”④未落實“醫(yī)療護理操作常規(guī)”⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓記錄⑥缺門診患者收入住院標準或規(guī)范11111，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施2，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施③血液與血液制品的應用不合理或存在無明確適應證應用1項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務科，并登記、討論①科室人員對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學習《條例》記錄 ③醫(yī)護人員不掌握緊急封存病歷及反應標本的程度④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)務科，每漏報一次扣1分⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故1111214“普通、疑難患者診療方案確認流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進行①未按流程要求確認診療方案②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，③臨時改變診療方案時未按程序要求進行2112，增加工作的危機感和機敏性①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，112“危重患者管理制度”，科室應加強對危重患者的管理及觀察，進行全科討論，對科室難以處置的危重患者應及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務科①缺“危重患者管理制度②危重患者搶救未進行全科討論③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務科，12“新技術新業(yè)務準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術新業(yè)務準入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度”③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，12，落實診斷、治療、操作告知義務，充分尊重患者權益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權益項