【正文】 有檢查服務(wù)項目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務(wù)項目清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準(zhǔn)入程序⑥缺實驗項目應(yīng)用指南或手冊⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑧工作人員存在無證上崗情況，12222111符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進(jìn)水平比較的檢查項目①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無開展特殊檢驗項目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無開展特殊檢驗項目的審批報告④無開展特殊檢驗項目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)文件⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準(zhǔn)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目⑧缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料⑨無與院外先進(jìn)水平比較的診治項目11211（二）工作規(guī)范50分12，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有驗收、準(zhǔn)入程序。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計劃②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1110，做到知識不斷更新。應(yīng)有適宜的實驗室信息系統(tǒng)（LIS）進(jìn)行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進(jìn)措施，有記錄文件①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性。要由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話，落實查對制度①術(shù)中未作麻醉效果評定或未對患者者生理狀態(tài)未進(jìn)行監(jiān)測②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評定記錄③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時未進(jìn)行談話及簽字④未落實查對制度4：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標(biāo)準(zhǔn)（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。落實查對制度。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話①對告知內(nèi)容不了解， ②未落實告知程序，③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，1128。患者病情發(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞谌甭樽磲t(yī)師分級管理制度③未落實麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞芪绰鋵嵚樽磲t(yī)師分級管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行321114，增加工作的危機感和機敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，224“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度”②科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，222“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度③員工對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，114，充分尊重患者權(quán)益。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲備不足1222重點措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。有臨床工作統(tǒng)計資料。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價組織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄⑤抽查不合格，111118，做到知識不斷更新。重點觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時間（min），含必要檢查及治療項目實施時間①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時1211麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn) 項目 分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 （一） 質(zhì) 量 管 理 20分4，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)111132 1 .每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11153 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評價。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室1114：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄121（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容① 對告知內(nèi)容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益1195．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。有設(shè)備不足時的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min到位①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分91．醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，對發(fā)生醫(yī)療差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評分”的記載①員工對《條例》內(nèi)容不了解②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計劃及記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序⑥缺醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故后未及時報告醫(yī)務(wù)科，⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故⑨缺“危重程度評分”制度⑩未落實“危重程度評分”制度1111111122 2 ．對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性。從患者到分診臺到開始搶救處置的時間應(yīng)在5min內(nèi)；10min內(nèi)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）①缺急診工作流程②未落實急診工作流程③綠色通道不暢通，搶救延時④未在規(guī)定時間內(nèi)完成處置流程132283．有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。急會診要求門診樓醫(yī)師5min、病區(qū)醫(yī)師10min內(nèi)到達(dá)。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診專科培訓(xùn)合格、擔(dān)任住院醫(yī)師2年以上的醫(yī)師。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見2 1 53．對員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識及操作培訓(xùn)，落實“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有計劃，有記錄。①手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估表②手術(shù)部位未標(biāo)識③手術(shù)部位標(biāo)識不正確④科室未認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估⑤安全核查流程不正確⑥缺三方人員簽名⑦科室人員對手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度不知曉3112111備注：內(nèi)科系統(tǒng)滿分為100分，評價項目為第一項至第五項；外科系統(tǒng)滿分為130分，評價項目為第一項至第七項。①科室未制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范②術(shù)中出現(xiàn)意外情況或改變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)行操作③未落實術(shù)中查對制度④手術(shù)標(biāo)本未進(jìn)行常規(guī)病理檢查或腫瘤標(biāo)本未進(jìn)行快速病理診斷11112：術(shù)后要加強患者全身情況觀察，對并發(fā)癥要進(jìn)行早期預(yù)防，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時處理①術(shù)后未及時隨訪②未進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防控制③出現(xiàn)不應(yīng)該發(fā)生的并發(fā)癥12，落實病房與手術(shù)室之間檢查與交接制度①運送患者時未進(jìn)行確認(rèn)②無識別標(biāo)志帶牌③患者交接時無記錄及簽字1風(fēng)險評估制度：手術(shù)安全核查由術(shù)者、麻醉師、護(hù)士在手術(shù)實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前共同核對，科室應(yīng)認(rèn)真填寫手術(shù)安全核查、手術(shù)風(fēng)險評估表。對手術(shù)目的、必要性、危險性、合并癥等應(yīng)進(jìn)行充分說明，應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題要予以解答①非規(guī)定人員與患方進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，②未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬或委托人同意情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）③未簽訂手術(shù)麻醉同意書1114：科室根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科大中型手術(shù)范圍，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下如需實施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，新開展與大型手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單①科室未制定手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師實施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單11114：科室要制定常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)中發(fā)生意外情況及改變術(shù)式要按規(guī)定流程進(jìn)行，落實術(shù)中查對制度，遇事要沉著、冷靜。新開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員（急會診除外），在24h內(nèi)完成①未進(jìn)行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診②會診、討論不及時③病歷中缺會診討論記錄④會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)1人次扣1分21125：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③有事外出未告知值班人員去向④交接班本存在漏交或漏接情況2111項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（六）圍手術(shù)期管理制度20分5科室應(yīng)制定常規(guī)手術(shù)治療目錄，以規(guī)范醫(yī)師的診療行為，落實“手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度”、“外科患者圍手術(shù)期管理制度及流程規(guī)范”，加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用