【正文】 藥品調(diào)配差錯按規(guī)定程序及時報告①藥品未分類定位儲存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品④未對處方進行有效審查與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時有效干預(yù)⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯，未及時上報或未采取補救措施222223，與HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，能動態(tài)反映質(zhì)量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)①未能應(yīng)用藥學(xué)管理信息系統(tǒng)進行質(zhì)量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)12（四）人力資源配備管理10分各專業(yè)組長資質(zhì)符合要求，學(xué)歷層次、各級人員比重符合要求，有藥學(xué)技術(shù)人員實際能力和工作業(yè)績考評的制度與規(guī)范，有藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準入管理制度與規(guī)范，有主管藥師及以上人員的資格、實際水平、能力和工作業(yè)績的評價①無各級人員業(yè)績考評的制度與規(guī)范②未對各級人員工作。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序，并能得到切實執(zhí)行。醫(yī)院使用的藥品全部是國家批準上市的藥品①缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③缺藥品質(zhì)量檢測的工作記錄和檢驗記錄④無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時處理的應(yīng)急措施⑤質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進⑥科室工作人員對質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作情況不知曉222222調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲存、準備和配發(fā)，對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進行管理與儲存，有嚴格的使用管理規(guī)范與程序。①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要②未實行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（三）藥品質(zhì)量監(jiān)控25分12：藥劑科門有質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。討論同意引進新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動內(nèi)容不符合職責(zé)要求③未對臨床用藥及藥品引進與刪除進行討論與干預(yù)④藥劑科對藥事委員會討論決定的事項未能進行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解11113藥劑科主持藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作情況①藥劑科未及時向藥事委員會報告藥事管理工作②未對藥事管理工作提出意見和整改措施（二）服務(wù)與安全20分10：要求門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進行面對面交流及交待用藥注意事項，有文明服務(wù)規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患才（如傷殘）服務(wù)的規(guī)范，設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%，合格率100%①無文明服務(wù)規(guī)范及用語或工作人員未落實②無合理用藥宣教設(shè)施③缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)范或未給特殊患者提供服務(wù)④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復(fù)核率、合格率達不到100%222224：急診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機制①無“急診用藥目錄”②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲備不足③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進行定期演練1216：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足臨床需要，實行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗121藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（一）依法執(zhí)業(yè)15分5《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實的重點措施，有效果評定與改進措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)?；颊叩挠盟幮枨螈偃狈ㄒ?guī)文件②工作人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解③缺落實法律法規(guī)的重點措施④缺效果評定與改進措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實或藥品供應(yīng)比例達不到要求11117。制定科室“差錯及事故登記本，對發(fā)生的差錯及事故要立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。科室技術(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，和人個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等）①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料122118，有報告管理與簽發(fā)制度。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料。有工作記錄。有檢查服務(wù)項目清單，能夠提供2h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要①缺檢查服務(wù)項目清單②不能提供24h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗項未經(jīng)批準、準入程序⑤開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準入程序⑥缺實驗項目應(yīng)用指南或手冊⑦缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制⑧工作人員存在無證上崗情況，12222111符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比較的檢查項目①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容②無開展特殊檢驗項目和新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度③無開展特殊檢驗項目的審批報告④無開展特殊檢驗項目的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準文件⑥無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的批準的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程⑦缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目⑧缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料⑨無與院外先進水平比較的診治項目11211（二）工作規(guī)范50分12，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有驗收、準入程序。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計劃②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1110，做到知識不斷更新。應(yīng)有適宜的實驗室信息系統(tǒng)（LIS）進行檢驗數(shù)據(jù)管理，存在問題有分析、處理程序及改進措施，有記錄文件①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性。要由具備資格的醫(yī)師負責(zé)談話，落實查對制度①術(shù)中未作麻醉效果評定或未對患者者生理狀態(tài)未進行監(jiān)測②缺術(shù)中麻醉記錄及效果評定記錄③術(shù)中意外處理術(shù)中改變麻醉方式時未進行談話及簽字④未落實查對制度4：麻醉師對患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇階段的生理狀態(tài)進行監(jiān)測，對蘇醒的判斷有具體判斷基本標準（意識狀態(tài)、血壓、呼吸狀態(tài)等）。落實查對制度。確定麻醉方案時要考慮患者年齡、全身狀態(tài)，對麻醉、處置的適宜性應(yīng)進行討論，選擇最適宜的時機與麻醉方法。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能確保按時到位①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時由具備資格的醫(yī)師負責(zé)向患者家屬告知；對新開展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級醫(yī)師或科主任負責(zé)告知談話①對告知內(nèi)容不了解， ②未落實告知程序，③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進行術(shù)前談話及簽字，1128?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時改變麻醉方案時要按照“住院患者麻醉方案臨時改變時決定的程序”進行，麻醉記錄應(yīng)在24h內(nèi)完成①缺麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞谌甭樽磲t(yī)師分級管理制度③未落實麻醉方案確定過程或?qū)嵤┝鞒挞芪绰鋵嵚樽磲t(yī)師分級管理制度⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進行321114，增加工作的危機感和機敏性①員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時未及時上報，224“危重患者管理制度”對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科①缺“危重患者管理制度”②科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，222“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度③員工對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，114，充分尊重患者權(quán)益。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲備①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣1分③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄④手術(shù)藥品器材儲備不足1222重點措施及應(yīng)急預(yù)案，有對感染控制缺陷進行整改與效果再評價的制度和程序，并落實到位。有臨床工作統(tǒng)計資料。醫(yī)院每半年進行抽查考核1次①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價制度②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價組織③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評價記錄④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄⑤抽查不合格，111118，做到知識不斷更新。重點觀察核實急性心肌梗死和各種外傷患者從進入急診室到進行處置的時間（min），含必要檢查及治療項目實施時間①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”②醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治③醫(yī)師未對有糾紛征兆的患者進行優(yōu)先診治④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時1211麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目 分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準 得分 （一） 質(zhì) 量 管 理 20分4，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性②缺科室質(zhì)量管理小組及制度③科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動④科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進111132 1 .每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11153 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進行評價。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，④對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診⑤對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室1114：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。制定科室針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”②員工對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”④員工對中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進行模擬演練⑥缺針對各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”⑦員工處置急危重癥患者時不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂1114“人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對替代人員進行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺科室“人員緊急替代制度”②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄121（四）核心醫(yī)療制度 20分61．急診首診負責(zé)制度：落實“急診首診負責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容① 對告知內(nèi)容不了解，②未落實告知程序，③科室未列出告知項目目錄④未維護和尊重患者的權(quán)益1195．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。有設(shè)備不足時的應(yīng)急調(diào)用方案，保證5min到位①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案