【正文】 只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識，才能使質(zhì)量管理富有成效，由此應(yīng)以多形式、多渠道進(jìn)行全員質(zhì)量意識教育，重點(diǎn)應(yīng)做好各級病理科主任的培訓(xùn)工作，使之成為質(zhì)控管理工作的骨干力量，從而推動全面質(zhì)控管工作的開展。 三、開展質(zhì)量教育活動，樹立質(zhì)量意識 質(zhì)量教育的深入與否對質(zhì)量意識的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響。由骨干醫(yī)院病理專家等組成，實(shí)行省市中心定期決策、職能機(jī)構(gòu)組織推動、逐級管理、分級負(fù)責(zé)的工作方法，有計(jì)劃有步驟地開展病理質(zhì)控活動。應(yīng)根據(jù)各地情況，分別組建以省級病理質(zhì)控中心、地市骨干醫(yī)院為基礎(chǔ)的病理質(zhì)控分中心和各級醫(yī)院病理科質(zhì)控小組，形成完善的三級病理質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評價(jià)兩個(gè)方面。 2 177。 2 177。 10mm≤ 50MGY ≤ 基礎(chǔ)值的177。 50mm ≤ 基 礎(chǔ)值的177。 70 空間分辨力 (mm) 頭模 FOV250177。10% 年 8＞ S＞ 2 177。 3 周 層厚偏差 (.%) 頭模及顱腦掃描條件 S≥ 8 177。10% CT 值均勻性 (HU) 頭模及顱腦掃描條件 177。 6 與基礎(chǔ)偏差177。 41 附表： CT 檢查性能檢測項(xiàng)目與要求 檢測項(xiàng)目 檢測條件 狀態(tài)檢測要求 穩(wěn)定性檢測 要求 周期 定位光精度 (mm) 膠片法 177。 24 小時(shí)內(nèi)發(fā)出，并保留底片以便對照和追蹤。 40 七、讀片管理 （或高年資主治醫(yī)師以上人員）主持讀片。 相機(jī) 密度 多幅相機(jī) 激光相機(jī) 背景密度 ： Dmax≥ Dmin Dmax=～ Dmin 第 9級灰 階密度 : D=～ D=～ 沖洗機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)及沖洗質(zhì)量控制的檢測。 CT 膠片及與其性能相匹配的顯、定影套藥。 、檢修及檢測均 應(yīng)詳細(xì)記錄 (見附表： )。 機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)由機(jī)修人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的技術(shù)人員進(jìn)行。室內(nèi)注意通風(fēng)、定期消毒和凈化空氣。 （ UPS），接地良好。 39 四、 CT室環(huán)境管理 、控制室的溫度、濕度應(yīng)符合 CT 機(jī)的規(guī)定要求，一般溫度控制在 22℃177。 、層次、硬盤圖像存貯號、機(jī)器和病人情況并簽名。 、窗寬。 。 二、檢查前向患者解釋注意事項(xiàng) 檢查前向患者解釋注意事項(xiàng)，力求良好配合，掃描 必須作碘過敏試驗(yàn)，腹部掃描應(yīng)空腹，檢查前口服 2%泛影葡胺以減少組織偽影干擾。 一、影像科主任是 CT 質(zhì)量保證、控制和管理的第一責(zé)任者 CT 檢查是放射診斷的一種方法，其管理組織體系應(yīng)統(tǒng)一歸屬影像（放射）科管理范圍。 ，不斷提高細(xì)菌檢測的質(zhì)量，逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)量嚴(yán)重 失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。 ，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評活動，成 38 績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。 的各種玻璃器材必須無菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測，如對培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測。 、程序化。 四、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求 ，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。 ，必須參加省臨檢 中心組織的室間質(zhì)評活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。 ，以監(jiān)測質(zhì)量，對某些低滴度的陽性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后，方可出正式報(bào)告。 ，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗(yàn)的要求。 。 、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級接受監(jiān)督、檢查，對質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。 ，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評價(jià)活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評價(jià)。 ，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗(yàn)方法并須經(jīng)方法學(xué)評價(jià)和對比試驗(yàn)，使之符合要求。 、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定 期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測并在標(biāo)定后使用，對酸度計(jì)、分析天平等測量儀器，須經(jīng)常進(jìn)行功能監(jiān)測并定期送計(jì)量部門測定。 。 。 ，對質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。 ，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評比活動，對成績優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室 間評價(jià)。 （ 1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血紅 蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時(shí)，以血、尿液質(zhì)控物作對照。 、采集和送檢。 。 六、把檢驗(yàn)質(zhì)量及質(zhì)控的檢查結(jié)果與評優(yōu)獎懲結(jié)合起來，并納入醫(yī)院評審工作范圍。 四、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必須參加臨檢中心 規(guī)定的室間質(zhì)量評價(jià)活動，努力提高質(zhì)評成績。有原始記錄及質(zhì)控圖。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、 總結(jié)、效果評價(jià)及反饋，定期向上級書面報(bào)告。 35 檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度 一、必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動。 ，討論所發(fā)現(xiàn)的各種質(zhì)量問題，明確責(zé)任， 34 并提出改進(jìn)方法，制定改進(jìn)措施。 ，明確發(fā)現(xiàn)的問題，如果確實(shí)是本科室的問題，當(dāng)即提出解決方案，不能馬上解決的，提交醫(yī)院辦公室、醫(yī)教科或院長解決。 《檢驗(yàn)質(zhì)量記錄本》，詳細(xì)記錄所發(fā)現(xiàn)的問題、意見和投訴。 。 。 二、適用范圍 檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查過程控制。 無總結(jié)分析不得分，不 及時(shí)上報(bào)扣 1 分。 不按時(shí)維護(hù)扣 1分，達(dá) 不到使用率扣 0． 5分。 一項(xiàng)不符合要求一次 扣 1 分。 未達(dá)到要求一次扣 1分。 10 31 (續(xù) ) 項(xiàng)目 扣分標(biāo)準(zhǔn) 完成 情況 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分 得分 8．有讀片、核對制度， 診斷與技術(shù)組每周 一次以上集體閱片 解決疑難問題，提 高診斷質(zhì)量。報(bào)告單保 管 制度及責(zé)任人，報(bào) 告單保存良好無損 失，執(zhí)行簽收登記 制度。 10 7．一般病例 2小時(shí)出 報(bào)告，急診患者半 小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。 10 6，急診患者隨到隨檢 查，不能以任何理 由推諉拒查或拖延 時(shí)間。 10 5．嚴(yán)格執(zhí)行 X 光圖像保存制度，所有 X 光圖像均由放射科 統(tǒng)一保管、歸檔。 12 30 (續(xù) ) 項(xiàng)目 扣分標(biāo)準(zhǔn) 完成 情況 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分 得分 4．特殊檢查預(yù)約時(shí) 間：住院者一般不 超過 2 天，門診患 者不超過 3天。 6 3．報(bào)告單書寫正規(guī)、 準(zhǔn)確、字跡清楚無 涂改，圖 (影 )描述 與診斷結(jié)論符合， 能準(zhǔn)確回簽臨床提 出的問題。 10 2．診斷要密切配合臨 床，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師 寫的診斷報(bào)告要有 上級醫(yī)師簽名。 29 附錄： 放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 扣分標(biāo)準(zhǔn) 完成 情況 標(biāo)準(zhǔn) 分 扣分 得分 1．嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作 規(guī)程，做好防護(hù)工 作。必要時(shí)可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議 。 ③病變描寫要詳盡 ,以說明問題、如實(shí)反映情況為原則 。 (4)寫檢查報(bào)告應(yīng)注意 : ①報(bào)告所列各項(xiàng)應(yīng)正確填寫 ,字跡端正清楚 。 (3)攝片應(yīng)按統(tǒng)一規(guī)定放置號碼、日期、左右等標(biāo)志。特殊情況、特殊造影等 ,應(yīng)同放射科醫(yī)師聯(lián)系。依據(jù)攝片部位的厚度、機(jī)器及膠片性能選擇曝光條件 ,并記錄在申請 28 單上 ,簽名以備查考。工作完畢后 ,按關(guān)機(jī)順序切斷電源。 ④透視后認(rèn)為須攝片者 ,透視醫(yī)師指定攝片位置 ,疑難者即與上級醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。 ②采取有效措施 ,防止交叉感染 ,如定時(shí)通風(fēng)換氣、紫外線消毒等 。除病情需要陪同外 ,其他人員一律不得進(jìn)入透視室 ,以減少不必要的曝光。 ②如發(fā)現(xiàn)機(jī)器有異常情況 ,應(yīng)立即停用 ,通知檢修。透視報(bào)告寫一份 ,可記于透視申請單或門診病歷。透視、急癥和病情危重者半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，特殊疑難病例可于第二天全科會診后再出報(bào)告?；颊咭蚬什荒馨醇s定時(shí)間來科 ,或病情變化需提前檢查者 ,均應(yīng)預(yù)先與放射科聯(lián)系。特殊造影必要時(shí)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同進(jìn)行。復(fù)查者，須寫明以前的 X 線片號碼，已借出 X 線片應(yīng)隨同申請單一并送放射科，以便對比。情況特殊，如患者不能站立，敷料不能除去，需特定攝片體位者，或患者不能移動，須到病室檢查者 ,應(yīng)在申請單上注明。醫(yī)師應(yīng)按申請單規(guī)定逐項(xiàng)填寫。 (5)積極參加技術(shù)革新和科研工作。 (3)配合上級技師進(jìn)行本科機(jī)器的 安裝、檢修、保養(yǎng)、整理工作。 、技術(shù)員職責(zé) (1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級技師指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)所分配的各項(xiàng)技術(shù)工作。 (4)開展技術(shù)革新，指導(dǎo)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的技術(shù)操作，并擔(dān)任一定的教學(xué)工作。 (2)參加投照工作，參加較復(fù)雜的技術(shù)操作，并幫助和指導(dǎo)技士、技術(shù)員工作。 (6)參加對本科室主管技師、技師 (士 )的技術(shù)考核及評定。指導(dǎo)進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的技術(shù)操作，并擔(dān)任一定的教學(xué)工作。 26 (3)負(fù)責(zé)本科機(jī)器的安裝、調(diào)試修配、檢配、檢查、保養(yǎng)和管理，督促本科人員遵守技術(shù)操作規(guī)程和安全規(guī)則。 、副主任技師職責(zé) (1)在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 (5)掌握 X線機(jī)的一般原理、性能、使用及投照 技術(shù)，遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。 (3)參加會診和臨床病歷討論會。 (1)在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。 (4)指導(dǎo)下級醫(yī)師做好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。 (2)參加院內(nèi)外會診和教學(xué)科研工作。 (6)督促下級醫(yī)師、技師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。 (4)指導(dǎo)全科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) ,擔(dān)任教學(xué)、科研工作，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，指導(dǎo)全科開展科研工作。 (2)定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報(bào)告單，親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療。 (10)審簽本科藥品、器材的請領(lǐng)與報(bào) 廢，經(jīng)常檢查機(jī)器的使用與保管情況。 (8)領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，檢查工作人員防護(hù)情況，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。督促科內(nèi)人員做好資料保存與登記、統(tǒng)計(jì)工作。 (6)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲的意見。 (4)定期主持集體閱片，審簽重要的診斷報(bào)告單，親自 參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療，經(jīng)常檢查放射診斷、治療和投照質(zhì)量。經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。 三、職責(zé) (1)在院長和醫(yī)技科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研和行政管理工作。 24 放射科工作管理制度 一、目的 規(guī)范日常工作 ,提高投照質(zhì)量及診斷符合率。藥品在院內(nèi)流通過程中，如發(fā)現(xiàn)有變色、沉淀等變質(zhì)現(xiàn)象時(shí)要停止使用。購入的原料藥必須符合藥用標(biāo)準(zhǔn)，化學(xué)試劑不得直接作藥用。 四、建立健全的質(zhì)量檢查網(wǎng)：由于藥品在全院范圍流通，要求凡是有藥品的地方就應(yīng)設(shè)有藥品質(zhì)量檢查員。 二、建立健全的崗位責(zé)任制：人是各項(xiàng)工作中最活躍的因素，管理工作的重點(diǎn)是對人的管理。 23 藥劑工作質(zhì)量管理規(guī)定 一、醫(yī)療單位必須配備與醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的藥學(xué)技術(shù)人員，非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥學(xué)技術(shù)工作。 4 處方期限：一 般處方取 3 天藥量，慢性藥可以取 7 天藥量或適當(dāng)增加到 2周藥量，麻醉藥應(yīng)用麻醉專用處方，并由有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽名，成癮藥不得連用 7 天以上。藥品劑量及數(shù)量一律用阿拉伯字碼并注明單位，劑型加以說明(如粉劑、膠囊、注射液或軟膏等 )，藥品用法應(yīng)寫明皮下注射、肌肉注射、靜脈注射、外用、口服、每次劑量及每日用藥次數(shù)。 缺一項(xiàng)或不符合要求一項(xiàng)即為不合格處方。 缺一項(xiàng)為不 合格處 方。 四、各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行例扣分。 二、手術(shù)患者的病歷中缺手術(shù)記錄或麻醉記錄的即為丙級病歷。 15 、不及時(shí)各扣1分； ，不整潔扣 1分； 2分； ，危重護(hù)理記錄欠完整，護(hù) 理文件楣欄填寫漏項(xiàng)及無簽名各扣 1分。 護(hù) 理 文 件 體溫表項(xiàng)目填寫完整，點(diǎn)線整齊。 21 (續(xù) ) 項(xiàng)目 內(nèi)容 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分標(biāo)準(zhǔn) 其 它 記 錄 應(yīng)有的各項(xiàng)記錄齊全。能反映病情變化和治療方案變化療效確定。 病 程 記 錄 病程記錄重點(diǎn)記錄入院時(shí)情況、診斷依據(jù)及診療措施，一般病例有上級醫(yī)師查房分析意見。 醫(yī)囑要求字跡清楚、規(guī)范；長期醫(yī)囑有多頁者應(yīng)按時(shí)間整理醫(yī)囑，術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn) 科、重整醫(yī)囑應(yīng)按我院《醫(yī)療文件書寫規(guī)范》第三章的要求書寫。 5 1．主要診斷錯(cuò)誤或非技術(shù)條 件延誤扣 3 分，診斷不確切、依據(jù)不充分扣 2分； 2．主次顛倒扣 1 分 (按病案書寫要求 )； 3．應(yīng)有而無最后診斷或修正診斷扣 2分， 3天內(nèi)無主治以上醫(yī)師