【正文】 扣分標(biāo)準(zhǔn) 完成 情況 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分 得分 4．特殊檢查預(yù)約時(shí) 間：住院者一般不 超過 2 天，門診患 者不超過 3天。 發(fā)現(xiàn)一例超過時(shí)限扣 0． 5 分。 10 5．嚴(yán)格執(zhí)行 X 光圖像保存制度，所有 X 光圖像均由放射科 統(tǒng)一保管、歸檔。 發(fā)現(xiàn)不符合規(guī)定一次 扣 1 分。 10 6，急診患者隨到隨檢 查，不能以任何理 由推諉拒查或拖延 時(shí)間。 達(dá)不到要求發(fā)現(xiàn)一次 扣 1 分，導(dǎo)致患者投訴 者扣 3分。 10 7．一般病例 2小時(shí)出 報(bào)告，急診患者半 小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。有 報(bào)告單要按時(shí)送到 病房。報(bào)告單保 管 制度及責(zé)任人，報(bào) 告單保存良好無(wú)損 失，執(zhí)行簽收登記 制度。 及時(shí)送報(bào)告，發(fā)現(xiàn)一 次扣 0． 5分，無(wú)簽收登 記制度扣 1 分，送錯(cuò)報(bào) 告單一次扣 0． 5 分。 10 31 (續(xù) ) 項(xiàng)目 扣分標(biāo)準(zhǔn) 完成 情況 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分 得分 8．有讀片、核對(duì)制度， 診斷與技術(shù)組每周 一次以上集體閱片 解決疑難問題，提 高診斷質(zhì)量。 未達(dá)到要求一次扣 0． 1 分 9 9． X光甲級(jí)片率≥ 40％，廢片率 3％， X光檢查陽(yáng) 性率≥ 30％， CT 檢查陽(yáng)性率 12％。 未達(dá)到要求一次扣 1分。 6 10．投照 部位準(zhǔn)確，重 照患者要及時(shí)通 知病房或患者。 一項(xiàng)不符合要求一次 扣 1 分。 6 32 放射科科內(nèi)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) (續(xù) ) 項(xiàng)目 扣分標(biāo)準(zhǔn) 完成 情況 標(biāo)準(zhǔn)分 扣分 得分 11．機(jī)器有專人保管， 定期進(jìn)行檢修，并 有維修登記制度， 儀器使用率達(dá) 80％以上。 不按時(shí)維護(hù)扣 1分，達(dá) 不到使用率扣 0． 5分。 6 12．每月召開一次質(zhì) 量分析會(huì)，找出薄 弱環(huán)節(jié)，對(duì)反饋意 見有改進(jìn)措施，有 記錄及效果評(píng)價(jià)， 及時(shí)上報(bào)醫(yī)教科。 無(wú)總結(jié)分析不得分，不 及時(shí)上報(bào)扣 1 分。 6 33 檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢 查管理制度 一、目的 保證檢驗(yàn)服務(wù)質(zhì)量的不斷提高。 二、適用范圍 檢驗(yàn)科服務(wù)質(zhì)量檢查過程控制。 三、職責(zé) 。 。 。 。 四、工作程序 由科主任和內(nèi)審員制定《檢驗(yàn)科科內(nèi)質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)》，每月考核一次，針對(duì)所得結(jié)果，有目的地解決質(zhì)量問題或可能影響質(zhì)量的問題。 《檢驗(yàn)質(zhì)量記錄本》，詳細(xì)記錄所發(fā)現(xiàn)的問題、意見和投訴。 ， 每月由科里各成員通過自查找問題，并提出解決辦法。 ，明確發(fā)現(xiàn)的問題，如果確實(shí)是本科室的問題，當(dāng)即提出解決方案，不能馬上解決的，提交醫(yī)院辦公室、醫(yī)教科或院長(zhǎng)解決。 ，由科主任根據(jù)相關(guān)制度提出處理意見，報(bào)請(qǐng)醫(yī)教科，然后進(jìn)行相關(guān)處理，并記錄在《檢 驗(yàn)質(zhì)量記錄本》中。 ，討論所發(fā)現(xiàn)的各種質(zhì)量問題，明確責(zé)任， 34 并提出改進(jìn)方法，制定改進(jìn)措施。 。 35 檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理制度 一、必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識(shí)，使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。 二、建立健全的科組二級(jí)管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、 總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及反饋，定期向上級(jí)書面報(bào)告。 三、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照省臨檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對(duì)失控情況應(yīng)及時(shí)糾正，未糾正前停發(fā)報(bào)告。 四、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室必須參加臨檢中心 規(guī)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評(píng)成績(jī)。 五、加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。 六、把檢驗(yàn)質(zhì)量及質(zhì)控的檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)懲結(jié)合起來(lái)，并納入醫(yī)院評(píng)審工作范圍。 檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度 一、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求 。 。 、程序化。 、采集和送檢。 、器皿必須經(jīng)過校正標(biāo)定，合格后方準(zhǔn)使用。血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、血紅 蛋白儀、尿液分析儀要定期調(diào)試、校正，同時(shí)，以血、尿液質(zhì)控物作對(duì)照。 。 （ 1）臨床檢驗(yàn)中，應(yīng)對(duì)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、血小板計(jì)數(shù)、尿蛋白定性、尿糖定性、酮體及膽紅質(zhì)定性等項(xiàng)目實(shí)行質(zhì)量控制，逐漸擴(kuò)大質(zhì)量控制項(xiàng)目。 36 （ 2）對(duì)尿蛋白定性、尿糖定性、酮體和膽紅質(zhì)定性等試驗(yàn)，要用尿液質(zhì)控物對(duì)每個(gè)專業(yè)人員進(jìn)行質(zhì)量考核，使每個(gè)專業(yè)人員的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到要求。 ，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室 間評(píng)價(jià)。 “脫靶”項(xiàng)目，要停止報(bào)告，查找原因，針對(duì)問題及時(shí)采取措施再作正確報(bào)告。 ，對(duì)質(zhì)控不合格者，責(zé)令其整頓，限期改正。 二、臨床生化檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求 。 。 、程序化。 。檢驗(yàn)標(biāo)本的收集時(shí)間、采集方法及送檢過程必須符合生化檢驗(yàn)要求。 、器皿如加樣器、加液瓶、各種吸管、容量瓶必須定 期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測(cè)并在標(biāo)定后使用，對(duì)酸度計(jì)、分析天平等測(cè)量?jī)x器，須經(jīng)常進(jìn)行功能監(jiān)測(cè)并定期送計(jì)量部門測(cè)定。 ，如各種標(biāo)準(zhǔn)液和生化檢測(cè)試劑，減少各項(xiàng)參考值的誤差，以促進(jìn)檢驗(yàn)方法的統(tǒng)一和檢驗(yàn)結(jié)果的可比性。 ，如沒有統(tǒng)一推薦方法的，要求選擇精密度、準(zhǔn)確度、敏感度較高的檢驗(yàn)方法并須經(jīng)方法學(xué)評(píng)價(jià)和對(duì)比試驗(yàn)，使之符合要求。 ，認(rèn)真開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作，對(duì)每項(xiàng)控制項(xiàng)目，須測(cè)出 ,。 ，必須參加省臨檢中心組織的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。 ，應(yīng)立即停止該項(xiàng)報(bào)告，查找原因，待糾正失控后再報(bào)告。 、室間質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，各質(zhì)控單位要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)控不合格者，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。 37 三、免疫血清檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求 。 。 的各項(xiàng)操作規(guī)范化和程序化。 ，檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、方法和送驗(yàn)過程，必須符合免疫血清學(xué)檢驗(yàn)的要求。 、抗原和致敏血球、膠乳試劑等生物診斷試劑，要使用商品供應(yīng)制品，購(gòu)進(jìn)后須經(jīng)陽(yáng)性和陰性標(biāo)本對(duì)照試驗(yàn)，符合質(zhì)量要求后，方能應(yīng)用。 ，以監(jiān)測(cè)質(zhì)量，對(duì)某些低滴度的陽(yáng)性結(jié)果，必要時(shí)用中和試驗(yàn)證實(shí)后，方可出正式報(bào)告。 、假陰性結(jié)果時(shí)，須停止報(bào)告，及時(shí)查找原因。 ，必須參加省臨檢 中心組織的室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，對(duì)成績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。 ，各質(zhì)控單位的工作，要逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查、對(duì)質(zhì)控不合格者，應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，限期改正。 四、臨床細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)質(zhì)量管理要求 ，必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制的理論和方法。 。 、程序化。 ，細(xì)菌檢驗(yàn)標(biāo)本的采集時(shí)間、部位、容器、方法及送檢過程，必須符合臨床細(xì)菌檢驗(yàn)要求。 的各種玻璃器材必須無(wú)菌，儀器及玻璃器材的性能、質(zhì)量必須經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如對(duì)培養(yǎng)箱、干燥箱、水浴箱、高壓滅菌器、厭氧培養(yǎng)箱等儀器必須進(jìn)行調(diào)溫、恒溫、高壓滅菌效果等質(zhì)量監(jiān)測(cè)。 、藥敏紙片等必須經(jīng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，并須使用統(tǒng)一供 應(yīng)的商品試劑。 ，必須參加省臨檢中心組織的空間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，成 38 績(jī)優(yōu)秀者由省臨檢中心推薦參加衛(wèi)生部臨檢中心組織的室間評(píng)價(jià)。 ，要及時(shí)查找原因，待糾正后，再發(fā)報(bào)告。 ，不斷提高細(xì)菌檢測(cè)的質(zhì)量，逐級(jí)接受監(jiān)督、檢查，對(duì)質(zhì)量嚴(yán)重 失控者要求采取有效措施，限期改進(jìn)。 CT 檢查質(zhì)量管理制度 鑒于 CT 機(jī)的先進(jìn)性、精密性和檢查費(fèi)用昂貴的特點(diǎn)，為了發(fā)揮 CT 檢查的實(shí)效；提高開機(jī)率，穩(wěn)定影像質(zhì)量；保證準(zhǔn)確的診斷結(jié)論；提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，必須加強(qiáng) CT 檢查的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。 一、影像科主任是 CT 質(zhì)量保證、控制和管理的第一責(zé)任者 CT 檢查是放射診斷的一種方法，其管理組織體系應(yīng)統(tǒng)一歸屬影像（放射）科管理范圍。 CT 質(zhì)量保證、控制和管理的第一責(zé)任者是影像（放射）科主任。 二、檢查前向患者解釋注意事項(xiàng) 檢查前向患者解釋注意事項(xiàng)，力求良好配合，掃描 必須作碘過敏試驗(yàn)，腹部掃描應(yīng)空腹，檢查前口服 2%泛影葡胺以減少組織偽影干擾。 三、掃描操作管理 CT 機(jī)規(guī)定的操作程序和具體要求進(jìn)行操作。 。 ，一系列的技術(shù)操作應(yīng)做到“輕、準(zhǔn)、穩(wěn)”。 、窗寬。 、加層、掃描定位、窗技術(shù)的控制，必要時(shí)與診斷醫(yī)師取得聯(lián)系并得到指導(dǎo)。 、層次、硬盤圖像存貯號(hào)、機(jī)器和病人情況并簽名。 ，遇有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停機(jī)進(jìn)行救護(hù) 。 39 四、 CT室環(huán)境管理 、控制室的溫度、濕度應(yīng)符合 CT 機(jī)的規(guī)定要求，一般溫度控制在 22℃177。 4℃，相對(duì)濕度 65%以下。 （ UPS），接地良好。 、控制室保持清潔，換鞋入內(nèi)，嚴(yán)禁在室內(nèi)存放無(wú)關(guān)的物品。室內(nèi)注意通風(fēng)、定期消毒和凈化空氣。 五、 CT機(jī)維護(hù)保養(yǎng)管理 機(jī)的操作人員應(yīng)持有上崗證。 機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)應(yīng)由機(jī)修人員或經(jīng)培訓(xùn)合格的技術(shù)人員進(jìn)行。 CT 值的準(zhǔn)確性，定期作穩(wěn)定性檢測(cè)，必要時(shí)作狀態(tài)檢測(cè)，檢測(cè)項(xiàng)目見下表。 、檢修及檢測(cè)均 應(yīng)詳細(xì)記錄 (見附表： )。 六、暗室管理 、通風(fēng)、安全燈的灰霧、室內(nèi)溫度、濕度條件等均符合室內(nèi)質(zhì)控要求。 CT 膠片及與其性能相匹配的顯、定影套藥。 —— 套藥 —— 曝光條件三者最佳匹配的沖洗溫度和時(shí)間，以保證CT影像片的背景密度和組織影像密度均能達(dá)標(biāo) (達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)見下表 )。 相機(jī) 密度 多幅相機(jī) 激光相機(jī) 背景密度 ： Dmax≥ Dmin Dmax=～ Dmin 第 9級(jí)灰 階密度 : D=～ D=～ 沖洗機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)及沖洗質(zhì)量控制的檢測(cè)。 、定影液性能和水洗效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)質(zhì)控檢測(cè)。 40 七、讀片管理 （或高年資主治醫(yī)師以上人員）主持讀片。 CT 檢查病例診斷結(jié)論。 24 小時(shí)內(nèi)發(fā)出，并保留底片以便對(duì)照和追蹤。 。 41 附表： CT 檢查性能檢測(cè)項(xiàng)目與要求 檢測(cè)項(xiàng)目 檢測(cè)條件 狀態(tài)檢測(cè)要求 穩(wěn)定性檢測(cè) 要求 周期 定位光精度 (mm) 膠片法 177。 3 季 劑量指數(shù) CTDI100MGY φ 16mm 頭模中心 /表面 φ 32mm 體模中心 /表面 參照廠家數(shù)據(jù)(50MGY(頭模 )) 水的 CT 值 (HU) 頭模及顱腦掃描條件 177。 6 與基礎(chǔ)偏差177。 3 周 噪聲 頭模及顱腦掃描條件 參照廠家數(shù)據(jù) 與基礎(chǔ)值偏差177。10% CT 值均勻性 (HU) 頭模及顱腦掃描條件 177。 6 與基礎(chǔ)偏差177。 3 周 層厚偏差 (.%) 頭模及顱腦掃描條件 S≥ 8 177。 15 與基礎(chǔ)值偏差177。10% 年 8＞ S＞ 2 177。 30 S≤ 2 177。 70 空間分辨力 (mm) 頭模 FOV250177。 10mm 體模 FOV350177。 50mm ≤ 基 礎(chǔ)值的177。 15% 年 ≤ 低對(duì)比度分辨力 (對(duì)比度 %； mm) 頭模 FOV250 177。 10mm≤ 50MGY ≤ 基礎(chǔ)值的177。 15% 年 CT 值線性 頭模及顱腦掃描條件 參照廠家數(shù)據(jù) 床位移精度 (mm) 床移 500 床歸回 500 177。 2 177。 2 177。 2 177。 2 月 42 病理科質(zhì)控管理制度 全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評(píng)價(jià)兩個(gè)方面。 一、建立質(zhì)量控制管理組織 建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的 關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)各地情況，分別組建以省級(jí)病理質(zhì)控中心、地市骨干醫(yī)院為基礎(chǔ)的病理質(zhì)控分中心和各級(jí)醫(yī)院病理科質(zhì)控小組，形成完善的三級(jí)病理質(zhì)控工作網(wǎng)絡(luò)。質(zhì)控中心成員可由中心掛靠單位分管領(lǐng)導(dǎo)。由骨干醫(yī)院病理專家等組成，實(shí)行省市中心定期決策、職能機(jī)構(gòu)組織推動(dòng)、逐級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的工作方法，有計(jì)劃有步驟地開展病理質(zhì)控活動(dòng)。 二、制訂病理科規(guī)范化制度 標(biāo)準(zhǔn)化工作是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，各級(jí)中心在依靠群眾、尊重專家、廣泛征求意見，認(rèn)真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，應(yīng)系統(tǒng)制訂病理科切實(shí)可行、行之有效的各項(xiàng)規(guī)章制度和管理標(biāo)準(zhǔn)，并以行政行文形式公 布，以體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)和制度的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，也可組織編印成冊(cè)，下發(fā)各基層單位，從而使標(biāo)準(zhǔn)化管理行有依據(jù)，查有出處。 三、開展質(zhì)量教育活動(dòng)，樹立質(zhì)量意識(shí) 質(zhì)量教育的深入與否對(duì)質(zhì)量意識(shí)的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響?，F(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度的人來(lái)執(zhí)行。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識(shí)，才能使質(zhì)量管理富有成效，由此應(yīng)以多形式、多渠道進(jìn)行全員質(zhì)量意識(shí)教育，重點(diǎn)應(yīng)做好各級(jí)病理科主任的培訓(xùn)工作，使之成為質(zhì)控管理工作的骨干力量，從而推動(dòng)全面質(zhì)控管工作的開展。 43 護(hù)理部質(zhì)量檢查管理制度