醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案-資料下載頁
2025-05-13 05:53本頁面
【正文】 ，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。 （六）室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措 施。 （七）室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評價(jià)活動，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。 （八）臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。 （九）試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。 （十）開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報(bào)告單有專人審核。 （十一）不斷加強(qiáng)對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。 （十二）檢驗(yàn) 標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。 （十三）遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 （十四）努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。 （一）落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定， 嚴(yán)禁非法擅自采血。 （二）具備為臨床提供 24 小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。 （三）制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培 訓(xùn)， 提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。 （四）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。 （五）制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （六）落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和 核對制度。 （七） 掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、 報(bào)告和調(diào)查處理制度。 （八）定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。 （九）定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。 （十）嚴(yán)格執(zhí)行輸血會診制度（一 次用血、備血 2021 毫升以上需按規(guī)定會診） 及輸血前告知制度。 （十一） 根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。 保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。 （十二） 輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療 器械注冊證）。 （十三）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。 十四、藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn) （一）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法試行》等有關(guān)規(guī)定。 （二）有完善的規(guī)章制度和各 崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。 （三）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。 （四）藥學(xué)部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。 （五）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，并負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核、參與查房、會診等。 （六）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。 （七）加強(qiáng)對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。 （八）嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥。從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量，有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照），藥品必須有批準(zhǔn)文號、注冊商標(biāo)、有效期 。 （九）藥事委員會每年至少召開四次會議，并有會議記錄和具體的實(shí)施辦法。 （十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗。 （十一）定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。 （十二）努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。 （一） B檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查陽性等相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。 （二） 努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。 十六、質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法 （一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。 （二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務(wù)處在院辦公會上反饋，并提出改進(jìn)意見。 （三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 （四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實(shí)情況。 （五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績效掛鉤。 （六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核檢查細(xì)節(jié)情況。 （七）結(jié)合衛(wèi)生部“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”質(zhì)量與安全管理規(guī)范，逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。
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