【正文】 住院日≤3天 6 入出院診斷符合率≥95％ 7 手術前后診斷符合率≥95％ 8 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90％ 9 急危重癥搶救成功率≥85％疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90％ 11 清潔手術切口甲級愈合率≥97％甲級病案率≥95％（無丙級病案）無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％ 15 院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘 16 手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％ 17 麻醉死亡率≤％ 18 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率100％法定傳染病報告率100％完成政府指令性任務比例100% 21 手術安全核查率100% 22 術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100% 23 輸血適應證合格率≥90％ 24 應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數(shù)的20% 25 抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。26 抗菌藥物供應目錄調(diào)整周期不短于1年 27 住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 28 門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 6抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下 30 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 31 住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時 32 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%（二）急診 1 急救物品完好率100％ 2 器械、儀器完好率100% 3 急診留觀時間≤48小時（三）門診 1 處方合格率≥95％ 2 門診病歷書寫格式合格率≥90％門診與出院診斷符合率≥90％ 4 普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％ 5 掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。6 城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預約占本地門診就診量的比例達到20% 7 本地患者復診預約率達到50% 8 口腔科復診預約率達到60% 9 產(chǎn)前檢查復診預約率達到60%。10 術后病人復查復診預約率達到60%。11 “先診療，后結(jié)算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。（四）護理 1 靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95％；基礎護理合格率≥95％危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90％ 3 病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95％ 4 健康教育覆蓋率達到100% 7護理表格書寫合格率≥95％一人一針一管執(zhí)行率應達到100％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤% 9 無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）年護理事故發(fā)生次數(shù)為零新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80% 12 技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95% 13 病房床位與病房護士比例1： 14 優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋80%以上病房 15 臨床一線護士占全院護士比例不低于95% 16 病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率≤5％醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％ 3 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％ 4 醫(yī)院感染漏報率≤5％清潔手術切口感染率≤％醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100％一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達100％（六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標（包括其他輔助科室）：醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95% 2 檢查報告誤診率≤3％報告及時性≥95% 4 大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤ 830分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤4天B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％ 9 萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周 放射科： 1 X光攝片甲片率≥90％ 2 廢片率≤% 3 X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95％ 4 大型X光機檢查陽性率≥70％ 5 CT檢查陽性率≥70％患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90％ 檢驗科：臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤80）血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥95％ 4 尿沉渣異常復檢率達100% 5 報告單審核率達100% 6 免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90％ 病理科： 1 術中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘 藥劑科： 1 處方復核率≥95% 2 調(diào)配處方出門差錯率≤1/10000 3 無假冒偽劣藥品 4 藥品供應滿足率≥95% 5 藥品收入占總收入比例≤30％ 9門診病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤35％ 7 出院病人人均醫(yī)療費用中藥費所占比例≤30％每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5％ 9 患者、醫(yī)師與護理人員對藥學部門服務滿意度≥90％ 臨床路徑：56種臨床路徑管理病種 2 臨床路徑管理入組率50% 3 臨床路徑管理入組完成率90% 4 臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平五、科室質(zhì)量考核標準 具體考核評分標準見附件。六、考核方法和獎懲制度（一）醫(yī)務科質(zhì)控辦定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（四）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：核心制度管理： 認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責工作制度、查房制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救工作制度、手術審批分級制度、手術準入制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。10加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結(jié)及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務質(zhì)量管理考核，與當月績效掛鉤。單病種質(zhì)量管理： 重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3）外科系統(tǒng)還應： A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。11B、嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C、圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。醫(yī)療技術管理： 醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。（5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。（6）不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的 12技術。（二）急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關。醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與績效掛鉤。提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（四）病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：病理工作能夠滿足臨床工作需要。13嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。室內(nèi)質(zhì)控：（1）嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。（2）每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。（4）定期檢查實驗用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。室間質(zhì)控：參加省級病理質(zhì)量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。（五）醫(yī)學影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務。執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。環(huán)境保護與個人防護達到標準。建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。14嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。積極參加省級室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。1努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（六）檢驗質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進：貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。開展項目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。1不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。1檢驗標