【正文】 的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等?！　】己朔椒ǎ核诳剖椰F(xiàn)場檢查、考核。　　改進措施： 加大重點項目專項培訓(xùn)，請相關(guān)專家專門指導(dǎo)。制定相關(guān)規(guī)程及報告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實，對存在問題及時收集、規(guī)范，及時處理。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)8：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度?！　】己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查、考核?！　「倪M措施： 督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認(rèn)識其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。采取重點科室、疾病及微生物監(jiān)測相結(jié)合的措施督促落實制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)9：對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測?！　】己朔椒ǎ簩嵉貦z查考核?！　「倪M措施：醫(yī)院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》執(zhí)行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達(dá)到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。及時補充醫(yī)務(wù)人員對消毒劑的選用原則和配制方法的相關(guān)知識。藥學(xué)部、院感科加強宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、院感科提供）?！　z查標(biāo)準(zhǔn)10：開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與管理?！　】己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。　　改進措施： 健全抗菌藥物合理使用管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務(wù)　　人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指導(dǎo)小組，強化臨床藥學(xué)工作。開展耐藥菌株監(jiān)測及MRSA的監(jiān)測工作，高度重視MRSA監(jiān)測，深入重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒室（外源性感染）等相關(guān)科室，危險區(qū)域常規(guī)監(jiān)測，檢測結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。及時準(zhǔn)確為臨床提供藥敏試驗結(jié)果，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用?！　z查標(biāo)準(zhǔn)11：加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全?！　】己朔椒ǎ含F(xiàn)場檢查，測試，問卷調(diào)查?！　「倪M措施：完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時進行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。根據(jù)特殊部門的防護要求配備防護用品。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護工作，保障職工安全?！　。ㄊú“福┕芾砼c持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)》質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實際情況進行落實。　　建立院科二級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量與安全管理委員會，各職能部門在院長和分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評價工作，各科室成立以科主任為組長的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。制定并實施對全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范知識培訓(xùn)計劃，對全院各級人員進行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強化全員質(zhì)量意識，做好培訓(xùn)記錄。，對醫(yī)療質(zhì)量重點部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時間段進行監(jiān)管?！　、攀鹿矢甙l(fā)重點科室： 重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等?！? ⑵醫(yī)院感染重點科室：血液凈化病房、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、介入科等?！　、顷P(guān)鍵環(huán)節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)科病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對、手術(shù)按時開臺、病理標(biāo)本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等?！　、仁鹿室装l(fā)時間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等?！　z查內(nèi)容和時間：按照專業(yè)不同特點，定期和不定期檢查，嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評價打分。運用激勵和約束機制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點放在提升質(zhì)量管理的效果和改進上。，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實?！　〔v質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實18項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)，同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。⑴每月對出院病歷，按每個醫(yī)療小組隨機抽取二份進行質(zhì)量檢查、對死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護理文書質(zhì)量、各種檢查申請單、檢驗單、報告單的填寫、合理用藥。按我院《病歷質(zhì)量評價與獎懲制度》評分考核，獎優(yōu)罰劣。⑵針對核心制度的落實，每月單項檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術(shù)分級制度的執(zhí)行。⑶每月組織病案委員會對某一科室的全部病歷進行逐份檢查，統(tǒng)計存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。⑷每月評出病歷書寫優(yōu)秀個人，影印件網(wǎng)上公布、獎勵。年終組織評選年度優(yōu)秀病歷書寫個人獎、集體獎及管理優(yōu)秀獎“三合理”?！　≈笇?dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開展單病種費用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。， 落實不良事件報告制度及處理流程?！　∧壳拔以阂呀⒌牟涣际录蟾嬷贫扔校核幤?器械不良反應(yīng)、護理不良事件、實驗室危機值報告制度。但報告的范圍、時限、級別不甚清晰、處理流程及責(zé)任明確不夠?！　楦玫穆鋵嵵袊t(yī)院協(xié)會《2009年患者安全目標(biāo)》，督促醫(yī)療、護理、藥學(xué)、物流中心、臨床實驗中心建立健全不良事件報告制度及處理流程。并對制度的落實進行檢查，重點查看上報項目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。在推動服務(wù)質(zhì)量改進過程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。使服務(wù)效率提高、責(zé)任落實、病人就醫(yī)更加方便、安全。，定期對醫(yī)院運營質(zhì)量監(jiān)控檢查。分別從工作效率指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、管理指標(biāo)中設(shè)定重點監(jiān)控指標(biāo)，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺次、單病種管理指標(biāo)、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標(biāo)的變化，對變化做出評價，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。（十四）介入診療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，依法取得相應(yīng)資質(zhì)。　　考核方法與改進措施：　?、偶訌娽t(yī)護人員對《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和《指南》中“介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進”要求的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，嚴(yán)格執(zhí)行《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，確保介入治療的質(zhì)量與安全?！　、圃谌〉孟嚓P(guān)資質(zhì)下開展介入治療工作。　?、敲吭抡匍_質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務(wù)?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?、偶訌娊槿肟颇芰ㄔO(shè)，醫(yī)護人員上崗前必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要?！　、平槿牍ぷ魇壹夹g(shù)人員需經(jīng)過 DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、影像刻錄的操作，做到專人負(fù)責(zé)機器的維護和保養(yǎng)?！　、侵贫痹\冠脈介入手術(shù)管理辦法。每日有固定的介入醫(yī)師聽班，全面負(fù)責(zé)安排與協(xié)調(diào)急性心肌梗死直接介入診療綠色通道?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。　　考核方法：查看醫(yī)護人員學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、考核檔案；質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄。　　改進措施：　?、胚M一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行。　?、萍訌娽t(yī)護人員對技術(shù)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，建立員工教育和培訓(xùn)檔案，定期考核，熟練掌握，正確使用。　?、沁M一步完善介入科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織學(xué)習(xí)，認(rèn)真掌握并嚴(yán)格執(zhí)行，從源頭控制質(zhì)量隱患。　?、冗M入介入中心人員須按照規(guī)定更換鞋、衣褲、口罩、帽子，外出時更換外出用鞋，穿好罩衣，檢查完畢，鉛衣、衣褲、口罩、帽子、鞋放于指定位置?！　、墒中g(shù)間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術(shù)后清潔后應(yīng)照射半小時。每周徹底打掃一次，藥物熏蒸一次。每月做空氣、醫(yī)護人員的手、治療室的臺面的培養(yǎng)，如菌落數(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)重新清潔消毒，直至培養(yǎng)合格。　?、拭刻鞕z查無菌物是否過期，無菌物品與污染物品應(yīng)嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志?！　、私⑴R床隨訪制度，并做好詳細(xì)記錄?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4：因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥?！　】己朔椒ǎ横t(yī)務(wù)科定期抽查介入治療病歷，檢查因病施治，合理治療情況?！　「倪M措施：　?、艊?yán)格遵循《冠狀動脈介入治療指南》的要求，在適應(yīng)癥和禁忌癥的討論中要尊重患者本人的意愿和選擇，認(rèn)真執(zhí)行各類疾病的介入治療指南。　?、茖氉鼋槿胫委煹幕颊邔嵭行g(shù)前三級醫(yī)師討論制度，嚴(yán)格把握指證，做到因病施治，合理治療?！　、浅浞肿鹬鼗颊叩闹闄?quán)，認(rèn)真進行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達(dá)到的目的，手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后注意事項和所需費用?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：設(shè)備科建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?、沤⒔槿朐\療器材登記制度并嚴(yán)格執(zhí)行?！　、萍訌娽t(yī)院感染常識的教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管。不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)6：環(huán)境保護與個人防護達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)?！　】己朔椒ǎ簩嵉夭榭喘h(huán)境和個人防護情況?！　「倪M措施：　?、沤∪l(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。　?、骗h(huán)境防護要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的科室導(dǎo)醫(yī)、射線有害標(biāo)識?！　、切g(shù)中保持室內(nèi)清潔，污物及時處理，防止污染環(huán)境?！　、燃訌娪跋駥I(yè)人員的放射安全防護意識的教育和培訓(xùn)，高度關(guān)注放射線防護及患者安全，定期健康檢查，使個人防護達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)?！　。ㄊ澹┭簝艋|(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理。　　改進措施：參照《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》與《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》（2010年5月）要求。配置血液凈化中心醫(yī)生、護士、技師；配置普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、治療室、水處理間、工作人員更衣室、接診區(qū)、候診室、醫(yī)務(wù)人員辦公室、污物處理室、儲存室、配液室等?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全?！　「倪M措施：依據(jù)依照醫(yī)療原則、衛(wèi)生主管部門的規(guī)定、醫(yī)院的規(guī)章和自身情況，制定規(guī)范的質(zhì)量管理體系。包括：　?、叛和肝鍪蚁靖綦x制度⑵醫(yī)務(wù)人員預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護措施　?、轻t(yī)院感染檢測以及傳染性疾病上報制度和傳染病患者隔離制度⑷接診制度　　⑸透析室消毒監(jiān)測記錄　?、恃和肝鍪覒?yīng)急預(yù)案　?、酸t(yī)療廢物管理管理辦法　?、提t(yī)療垃圾管理制度　?、湍I臟病診治指南　　⑽醫(yī)院感染控制文件　?、厢t(yī)療質(zhì)量規(guī)范　?、醒簝艋o理質(zhì)量規(guī)范　?、丫S修工作制度　?、裔t(yī)療設(shè)備操作規(guī)程⒂一次性物品使用制度　　上述制度有明確的責(zé)任人、記錄資料、考核方式?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案?！　「倪M措施：⑴在醫(yī)院感染方面接受醫(yī)院感染辦公室的管理和監(jiān)督，制定專門制度，填寫質(zhì)量記錄（病歷、山東省法定傳染病報告登記表等）。　?、朴型暾膽?yīng)急管理預(yù)案?！　、桥R床工作中出現(xiàn)的問題，比如透析中寒戰(zhàn)高熱、超濾異常、電導(dǎo)度異常、患者不適等情況，分析原因，由醫(yī)療、護理、和設(shè)備工程師進行改進　　檢查標(biāo)準(zhǔn)4：血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。　　改進措施：　?、胖行呐鋫鋵Ｂ氃O(shè)備工程師，負(fù)責(zé)保證血液透析機與水處理設(shè)備處于正常的工作狀態(tài)?！　、浦行闹贫ā熬S修工作制度”，對設(shè)備的維護、檢查有明確的規(guī)定?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)?！　「倪M措施：　?、磐肝鲆旱呐渲品弦螅嘿徺I的濃縮液或干粉，應(yīng)具有國家相關(guān)部門頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、衛(wèi)生許可證、成品檢驗報告書?！　、仆肝鲇盟瘜W(xué)污染物檢測：每年一次，由工程師送檢。　?、峭肝鲆杭巴肝鲇盟?xì)菌檢測：每月一次，由護士進行采樣送檢。　?、韧肝鲆杭巴肝鲇盟畠?nèi)毒素檢測：由工程師定期送檢?！　、少|(zhì)量控制小組依照上述要求進行檢查，依據(jù)自身質(zhì)量檢查和外部質(zhì)量檢查結(jié)果，由相關(guān)責(zé)任部門對不能達(dá)標(biāo)的結(jié)果尋找原因，進行改進。（十六）新生兒病室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；　考核方法改進措施：?。?）加強新生兒病房能力建設(shè)，按照新生兒病室的設(shè)置要求，建立隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴(yán)格管理。力爭做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足工作需要?！。?）加強病房建設(shè)，達(dá)到每張床位占地面積不少于3m2，床間距不少于90cm。　檢查標(biāo)準(zhǔn)2：有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全　考核方法：查閱質(zhì)量管理制度及資料，了解措施落實情況?！「倪M措施：　（1）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內(nèi)感染管理等質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。及時糾正疏漏，杜絕差錯隱患，保障安全?！。?）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果與專業(yè)組、個人效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤。?。?）健全院內(nèi)感染管理制度和傳染病管理制度及疫情登記報告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。?。?）加強安全教育，提高風(fēng)險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全。　檢查標(biāo)準(zhǔn)3：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案?！】己朔椒ǎ翰榭锤黜棻O(jiān)測記錄和預(yù)案?！「倪M措施：　（1）定期組織醫(yī)護人員學(xué)習(xí)母嬰同室和新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)控制度與操作流程，掌握常見應(yīng)急預(yù)案。?。?）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離