【正文】 立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴格執(zhí)行申請和審批的制度；落實崗位操作規(guī)程?！　、敲堪肽暾匍_一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。　　改進措施：　　⑴建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。　?、羌訌娪跋駥I(yè)人員的防護意識的教育和培訓(xùn)，高度注意射線防護及患者安全?！　】己朔椒案倪M措施：　?、沤∪l(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒浮！　、强剖屹|(zhì)控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規(guī)范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤24小時的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。　　考核方法及改進措施：　?、艌猿旨w閱片制度，對特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字制度。　?、让刻炜浦魅沃苯又鞒諧T、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片?！　、菆?zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?！　「倪M措施：　　⑴科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價?！　「倪M措施：　?、偶訌娽t(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。　?、迫藛T資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗?！　、?醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》等?！　「倪M措施：　?、趴浦魅味ㄆ趶馁|(zhì)管辦的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施?！　z查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。　?、茋栏褡袷夭±砜葡靖綦x制度，工作人員戴口罩、帽子、手套。標(biāo)本處理符合院內(nèi)感染?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。標(biāo)本、蠟塊封存時間達標(biāo)。　　考核方法及改進措施：　?、挪粩嗵岣邩?biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥90%的質(zhì)量指標(biāo)?！　z查標(biāo)準(zhǔn)4：提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。　?、瓤剖屹|(zhì)控人員每日檢查標(biāo)本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責(zé)醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準(zhǔn)確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術(shù)交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務(wù)，提高醫(yī)院病理診斷能力。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴格審核制度。　?、丝剖屹|(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄。　?、蕠栏駡?zhí)行冰凍快速預(yù)約和報告制度?！　、燃訌姴±韴蟾姘l(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作?！　、茋栏駡?zhí)行標(biāo)本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標(biāo)本核對制度?！　、墙∪黜椧?guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設(shè)上不斷補充、完善。加強梯隊建設(shè)，促進人員結(jié)構(gòu)合理化?！　、?病理質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：病理部門布局、設(shè)施、設(shè)備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要?！　、让考径日匍_質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，每月進行檢查，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。滿意度調(diào)查制度，醫(yī)技科室要求不得低于90分?！　】己朔椒ǎ翰榭磁嘤?xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案?！　、嚷鋵崗姍z報廢制度，隨時淘汰不合格的設(shè)備與試劑并做好記錄。　?、苾x器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑?！　、茋栏褡袷貓蟾鎸徍酥贫?，報告單嚴格審核，信息及時發(fā)放?！　z查標(biāo)準(zhǔn)6：檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴格審核制度。　?、冗M一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄?！　、聘鲗嶒炇矣惺Э赜涗浐褪Э靥幚沓绦?。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制?！　、蔬M一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發(fā)揮較好的作用?！　、蓮娀叭庇?xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務(wù)水平?！　、嵌ㄆ谙蚺R床提供抗菌藥物使用信息。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)，實施“危急值報告”制度。　?、圃谌〉抿炇蘸蜏?zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作。特殊實驗室取得審批許可?！　、遂o脈采血嚴格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況。　?、刹粩嗤晟聘鞴ぷ魇曳鞘钟|式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設(shè)備?！　、遣粩嗤晟乒ぷ魇彝L(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求?！　】己朔椒案倪M措施：　　⑴實驗室布局合理，清潔區(qū)、半污染、污染區(qū)劃分明確。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；科委會將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進；相關(guān)實驗室制定改進計劃及方案，上報科委會批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負責(zé)監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位?！　、诵麻_展的檢驗項目嚴格按照準(zhǔn)入審批程序，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床檢驗操作規(guī)程》。 　?、砂凑丈霞壱螅R床檢驗實驗室集中設(shè)置?！　、墙⑸锇踩贫?，并實施記錄?！　】己朔椒案倪M措施：　?、偶訌妼剖覇T工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并建立教育及培訓(xùn)檔案，工作人員持證上崗。臨床實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享?！　、泼考径葘剖裔t(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能培訓(xùn)和考核，增強預(yù)防和控制傳染病的意識，提高應(yīng)急能力?！　「倪M措施：　　⑴定期組織學(xué)習(xí)和掌握《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)?！　】己朔椒案倪M措施：　?、偶訌姟秱魅静∫咔閳蟾嬷贫取泛汀吨改稀分小案腥拘约膊】漆t(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進”的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全?！　、尾v、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出?！　、头擦粲^察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理?！　、藗魅静∫坏┟鞔_診斷，立即轉(zhuǎn)至專科醫(yī)院?！　、适覂?nèi)桌、椅、門把用500mg/L1000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用500mg/L1000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次（若有明顯污染物，要先清除，再消毒） ?；颊叩膰I吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理?！　、蓹z查可疑烈性傳染病患者后，更換隔離衣和床單。做到一診一消毒。注意加強個人衛(wèi)生和防護。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范?！　「倪M措施：　　⑴建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?！　、敲吭抡匍_質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　】己朔椒案倪M措施：　?、鸥腥拘约膊】频牟季?、設(shè)施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件。　?、嵌ㄆ谂e行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率?！　「倪M措施：　?、偶訌姾诵闹贫群蛵徫宦氊?zé)的學(xué)習(xí)，抓好落實，床旁交接班制，三級查房制，崗位責(zé)任制及病歷書寫規(guī)范?！　z查標(biāo)準(zhǔn)6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率?！　、墙M織醫(yī)護人員定期參加醫(yī)院舉辦的醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)，嚴格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床使用原則》，執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施。　　改進措施：　?、艊栏駡?zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥醫(yī)學(xué)科的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。進一步完善“危重程度評分”的記載?！　、萍訌娢Ｖ鼗颊吖芾碇贫鹊膶W(xué)習(xí)和落實?！　】己朔椒ǎ嚎礃?biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況?！　、贫ㄆ诮M織醫(yī)護人員進行重癥監(jiān)護設(shè)備的使用培訓(xùn)和考核及高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫(yī)護人員業(yè)務(wù)水平?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：建立健全重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理制度，并組織實施?！　、浦匕Y監(jiān)護設(shè)備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)；按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。　　改進措施：　?、偶訌娭匕Y醫(yī)學(xué)科能力建設(shè)，做到布局合理，床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化?！　、?重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。　?、窃谑中g(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。　　考核方法及改進措施：　?、偶訌娂痹\醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量?！　、羌痹\門診處方要嚴格按照規(guī)范書寫，姓名、性別、時間、科室、診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。　?、萍皶r進行充分、有效醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字?！　「倪M措施：　　⑴經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的重要性教育，強調(diào)其規(guī)范性、及時性和完整性?！　z查標(biāo)準(zhǔn)6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整?！　】己朔椒ǎ嘿|(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標(biāo)準(zhǔn)，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。　?、杉痹\檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。　?、羌痹\科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥85%?！　「倪M措施：　?、虐凑找蠹痹\科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標(biāo)志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦外傷、急性呼吸衰竭）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！　、漆t(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）　　⑶每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用?！　】己朔椒ǎ簩嵉夭榭醇本仍O(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。　　改進措施：　　⑴堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；　?、浦蛋噌t(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?！　、歉鶕?jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要?！　】己朔椒案倪M措施：　?、偶痹\專業(yè)設(shè)內(nèi)、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業(yè)，滿足工作需要?！　、贫ㄆ跈z查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報，做到切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零?！　、品ǘ▊魅静蟾媛?00％?！　z查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報告制度?！　「倪M措施：　?、磐貙掗T診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點轉(zhuǎn)移到防治并舉，以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院和社區(qū)并重，從醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)移到眾多學(xué)科和全社會參與?！　】己朔椒ǎ骸　、砰_設(shè)疾病特色門診，提供人性化服務(wù)?！　「倪M措施：定期對門診所有醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會做?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?！　、窃O(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統(tǒng)計表；④各專業(yè)醫(yī)生日工作量一