【正文】 。　　檢查標準5：環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。完成ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥７０％的質(zhì)量指標?！　。?）定期組織影像專業(yè)人員的業(yè)務技能的培訓和考核。　　檢查標準4：保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。如：常規(guī)X線、CT、MR與手術病理診斷對照分析?！　。?）加強專業(yè)人員對技術操作規(guī)范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用?！　】己朔椒ǎ翰榭纯剖乙?guī)章制度、崗位職責，質(zhì)量控制標準文件；質(zhì)量控制記錄；隨訪記錄；醫(yī)護人員學習、培訓和考核檔案?！　。?）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。　　考核方法：檢查專業(yè)設置、設施服務情況以及常規(guī)、急診醫(yī)學影像專業(yè)服務清單?！　。?）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）加強對科室工作人員各項規(guī)章制度、法律法規(guī)、業(yè)務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。　?。?）定期召開與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題進行協(xié)商并提出解決方案并實施?！　】己朔椒ǎ号浜峡蛻舴詹?，定期、隨機對門診、病房手術病人和手術科室醫(yī)護人員發(fā)放病理質(zhì)量及服務滿意度調(diào)查表，并反饋給病理科。污染區(qū)每日按照規(guī)定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執(zhí)行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環(huán)境。安置空調(diào)等排風設施、消毒設備，污水處理系統(tǒng)，確保良好工作環(huán)境與安全?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送及銷毀。確保冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％的質(zhì)量指標?！　。?）安排專人負責保管病理切片、蠟塊并定期察看，落實查詢借閱制度。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定?！　。?）科室質(zhì)控人員每日檢查標本、切片核對交接紀錄和報告審核執(zhí)行情況；每周總結(jié)切片質(zhì)量，與負責醫(yī)師及時溝通；每周由科主任檢查疑難病理例記錄及報告發(fā)送記錄和病理高級診斷醫(yī)師按規(guī)程審核診斷的準確及規(guī)范情況，保障病理報告及時、準確、規(guī)范。加強與上級醫(yī)院病理專業(yè)的技術交流，經(jīng)常性的開展疑難病理上級醫(yī)院會診業(yè)務，提高醫(yī)院病理診斷能力。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。查看高級診斷醫(yī)師審核診斷、會診的記錄?！　z查標準3：病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。　?。?）科室質(zhì)控人員定期對各項制度的執(zhí)行情況進行自查并記錄?！　。?）嚴格執(zhí)行冰凍快速預約和報告制度?！　。?）加強病理報告發(fā)送制度的落實，認真做好簽收工作?！　。?）嚴格執(zhí)行標本、切片核對交接制度，交接環(huán)節(jié)由診斷醫(yī)師和病理技師同時核對、簽收，并填寫“病理科日常工作交接記錄”?！　z查標準2：建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度。　?。?）健全各項規(guī)章制度、工作職責、工作流程，并落實執(zhí)行情況，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善。加強梯隊建設，促進人員結(jié)構(gòu)合理化。　?。ò耍┎±碣|(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標準1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結(jié)構(gòu)合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要?！　。?）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。不斷提高臨床檢驗人員的業(yè)務水平?！　。?）建立客戶滿意度調(diào)查制度，各實驗室要求不得低于90分?！　「倪M措施：　?。?）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案，對投訴有調(diào)查結(jié)果、有反饋、有考核整改措施?！　z查標準8：患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意?！　。?）嚴格執(zhí)行儀器、試劑實行準入制度，未經(jīng)批準不得使用?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程并嚴格遵守，并做到隨時更新?！　z查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。　　考核方法與改進措施：　?。?）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規(guī)程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規(guī)定要求?！　。?）杜絕沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。　?。?）必須有省臨檢中心的室間質(zhì)評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質(zhì)評PT評分不少于80分?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）按照規(guī)定參加室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評?！　z查標準5：落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。完成急癥檢驗結(jié)果報告時間：臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質(zhì)量指標。　?。?）加強管理，檢驗項目外送時要有質(zhì)量保證和管理規(guī)定?！　。?）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家準入政策?！　。?）開展新項目要有審批程序和記錄?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經(jīng)國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要?！　z查標準3：開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。　?。?）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄?！　。?）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。　?。?）工作流程安全合理，符合醫(yī)院感染控制的要求?！　z查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求?！　。?）科室生物安全小組。　?。?）有完善的規(guī)章制度及質(zhì)量保證體系。　?。?）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規(guī)范。　　考核方法與改進措施：　?。?）加強對科室員工各項規(guī)章制度、規(guī)定、業(yè)務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享?！　。?）每季度對科室醫(yī)護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力?！　「倪M措施：　?。?）定期組織學習和掌握《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范?！　z查標準4：定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。　　考核方法與改進措施：　?。?）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進”的學習，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質(zhì)量與安全?！　。?0）病歷、化驗單等用紫外線消毒后發(fā)出?！　。?）凡留觀察的腸道烈性傳染病患者走后要做好終未消毒處理?！　。?）傳染病一旦明確診斷，立即轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院?！　。?）室內(nèi)桌、椅、門把用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒 , 地面用 2000mg/L 含氯消毒液拖擦，每日 1 次 。 患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒， 放置 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理?！　。?）檢查可疑烈性傳染病患者后 , 更換隔離衣和床單。做到一診一消毒。注意加強個人衛(wèi)生和防護。定期抽查醫(yī)護人員操作，查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況。堅決落實《醫(yī)院感染管理辦法》和《傳染病防治法》的各項規(guī)章制度，制訂傳染病防治工作流程與規(guī)范?！　「倪M措施：　　（1）建立傳染病防治工作組織體系，落實醫(yī)院感染管理辦法及突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?！　。?）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。　　考核方法與改進措施：　　（1）感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，并取得衛(wèi)生行政部門驗收合格的文件?！　。?）定期舉行疑難病例討論、死亡病例討論、急救專題講座，提高危重患者搶救成功率。　　改進措施：　?。?）加強核心制度和崗位職責的學習，抓好落實，特別是總住院24小時值班制，床旁交接班制，三級查房制，崗位責任制及病歷書寫規(guī)范?！　z查標準6：加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。MRSA消毒隔離措施和步驟打印并上墻?！　。?）嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范?！　】己朔椒ǎ翰榭粗匕Y監(jiān)護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案?！　z查標準5：加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。實行“危重程度評分”評價制度?！　「倪M措施：　?。?）制訂重癥病人入、出重癥監(jiān)護病房標準，按標準收治或轉(zhuǎn)出病人?！　z查標準4：嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）完善重癥監(jiān)護病房的醫(yī)師、護士準入制度（重癥監(jiān)護醫(yī)師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫(yī)師資格；護士均經(jīng)過重癥監(jiān)護專業(yè)培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）；ICU總住院應具有主治醫(yī)師資格?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）進一步完善科室各項規(guī)章制度，（制度目錄）組織醫(yī)護人員學習并嚴格執(zhí)行，構(gòu)建質(zhì)量保障體系?！　。?）重癥監(jiān)護設備每天有專人檢查，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并做好交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)；按照要求建立各類設備的應急調(diào)配預案，以備應急使用；嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度　?。?）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。　　改進措施：　?。?）加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到布局合理，床位設置和人力資源配置專業(yè)化、合理化?！　。ㄎ澹┲匕Y監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標準1：重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要?！　。?）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學習和落實，提高溝通質(zhì)量。　?。?）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”?！　。?）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時簽字?！　「倪M措施：　?。?）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育?！　≠|(zhì)控標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。　　考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄?！　。?）建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘的各項質(zhì)量指標　　（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責明確，落實規(guī)范?！　。?）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況?！　】己朔椒ǎ簷z查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄?！　z查標準4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。　　改進措施：　?。?）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態(tài)?！　z查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術?！　】己朔椒ǎ嚎剖屹|(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況?！　。?）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案。　?。?）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監(jiān)護床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置，副高以上人員大于1/3的標準?！　。ㄋ模┘痹\醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求?！　「倪M措施：　?。?）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規(guī)學習及業(yè)務培訓情況。　　考核方法：　?。?）查看傳染病預檢分診有關制度。　?。?）加強健康教育工作，使我院門診、病區(qū)、社區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平?！　「倪M措施：　?。?）進一步加強疼痛、心理咨詢、營養(yǎng)等專病門診，新開設糖尿病、老年病、高血壓專病門診?！　】己朔椒ǎ海?）開設糖尿病、老年病、高血壓、營養(yǎng)、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。　　考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調(diào)度備案。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續(xù)改進門診醫(yī)療服務質(zhì)量?！　。?）完善落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄?！　。?）門診質(zhì)控組織的活動記錄?！　】己朔椒ǎ骸　。?）查看門診質(zhì)控組織?！　。?）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術人員坐診，提高門診確診能力。　?。?）確保副高以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率≥60%?！　。?）普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥