【正文】 　　改進措施：在前期工作的基礎(chǔ)上，進一步完善護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標(biāo)準(zhǔn)護理計劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系?！　。ㄊ┳o理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案　　護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會公眾中的形象?！　。?）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，病房（室）入口處設(shè)置洗手設(shè)施，工作人員入室前嚴(yán)格洗手、消毒、更衣、換鞋。　?。?）加強安全教育，提高風(fēng)險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保新生兒病人就醫(yī)安全?！　「倪M措施：　　（1）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系，定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、病歷、院內(nèi)感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施并備案。　?。ㄊ澹┬律鷥翰∈屹|(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案　　檢查標(biāo)準(zhǔn)1：專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，布局合理；　　考核方法改進措施：　?。?）加強新生兒病房能力建設(shè)，按照新生兒病室的設(shè)置要求，建立了新生兒急癥監(jiān)護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等并嚴(yán)格管理?！　「倪M措施：　?。?）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒??！　。?）加強醫(yī)院感染常識的教育，氧氣管、吸痰管等一人一用一管。　?。?）充分尊重患者的知情權(quán)，認真進行術(shù)前談話，講明介入手術(shù)的必要性、預(yù)期達到的目的，手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后注意事項和所需費用?！　。?）建立臨床隨訪制度，并做好詳細記錄?！　。?）手術(shù)間每日濕式打掃兩次，每日紫外線等照射半小時～1小時，術(shù)后清潔后應(yīng)照射半小時。　　改進措施：　?。?）進一步完善介入治療管理制度，建立健全各項圍手術(shù)期診療制度和流程并嚴(yán)格執(zhí)行?！　。?）制定急診冠脈介入手術(shù)管理辦法。　?。?）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　≡O(shè)定醫(yī)院重點監(jiān)控指標(biāo)，定期對醫(yī)院運營質(zhì)量監(jiān)控檢查　　分別從工作效率指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、管理指標(biāo)中設(shè)定重點監(jiān)控指標(biāo)，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺次、單病種管理指標(biāo)、人均醫(yī)療費用（門診、病房）、 醫(yī)院費用率等，隨時監(jiān)控指標(biāo)的變化，對變化做出評價，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上?！　〖訌婏L(fēng)險管理， 落實不良事件報告制度及處理流程　　目前我院已建立的不良事件報告制度有：藥品/器械不良反應(yīng)、護理不良事件、實驗室的危機值報告制度。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術(shù)分級制度的執(zhí)行。　　以病歷書寫為著力點，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實　　病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實17項醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時也是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。　?。?）關(guān)鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對、手術(shù)按時開臺、病理標(biāo)本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。做好培訓(xùn)記錄?！　。ㄊ┵|(zhì)管辦（病案）持續(xù)改進方案　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點?！　「倪M措施：完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度，進一步加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。及時準(zhǔn)確為臨床提供藥敏試驗結(jié)果，促進抗菌藥物的合理應(yīng)用?！　】己朔椒ǎ翰槲募Y料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。及時補充醫(yī)務(wù)人員對消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識的不足?！　「倪M措施：院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、《消毒管理辦法》進行。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題?！　z查標(biāo)準(zhǔn)8：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度?！　z查標(biāo)準(zhǔn)7：加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等?！　】己朔椒ǎ翰榭粗攸c部門感染控制措施、管理資料。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測，每月將報告網(wǎng)上反饋?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度?！　「倪M措施：醫(yī)院感染管理三級組織及相關(guān)人員明確各級管理責(zé)任，有切實可行的感染管理控制辦法，制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施，全員重視，多方合作。兼職人員責(zé)任到位，須達培訓(xùn)要求?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系?！　。?）加強輸血科工作人員醫(yī)院感染知識的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理?！　。?）嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對后登記備案，受血者血樣各種信息要齊全?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度?！　。?）嚴(yán)格執(zhí)行報廢血液處理規(guī)定?！　。?）輸血科每月對臨床用血情況統(tǒng)計考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對臨床用血存在的問題及時反饋意見或通報?！　「倪M措施：　?。?）不斷充實、改進、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實?！　。?）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血?！　。?）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度?！　】己朔椒ǎ翰榭次瘑T會，職責(zé)；實施細則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄?！　。?）加強藥事人員服務(wù)意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的服務(wù)水平，使患者、醫(yī)師與護理人員對藥事部門的服務(wù)滿意度不斷提高。　　考核方法：查看科室滿意度檔案?！　。?）嚴(yán)格執(zhí)行藥品進貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定位，整齊存放?！　。?）成立特殊藥品管理小組，每月定期檢查藥庫、調(diào)劑室、手術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況。　?。?）根據(jù)衛(wèi)生部的要求每季度抽查100張?zhí)幏?，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)6：加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥?！　。?）定期編印臨床藥物信息（紙質(zhì)或網(wǎng)絡(luò)媒介等形式，每年3期），介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng)，反饋臨床用藥問題?！　「倪M措施：　?。?）建立并落實臨床藥師工作制度，加大臨床藥師培養(yǎng)力度，配備專職臨床藥師1~2名，爭取涵蓋所有內(nèi)科專業(yè)。　　檢查標(biāo)準(zhǔn)5：建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作?！　。?）加強抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測，提供用藥目錄，針對結(jié)果采取應(yīng)對措施等?！　】己朔椒ǎ翰榭磁R床合理用藥三項監(jiān)控公示制度及執(zhí)行情況；查看控制措施（制度、考評標(biāo)準(zhǔn)等）；查看醫(yī)院藥品采購、消耗信息；監(jiān)測的記錄?！　「倪M措施：　　（1）建立并落實突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，按照要求進行相關(guān)藥品的儲備?！　。?）做好周密安排，保障藥房24小時服務(wù)?！　。?）加強咨詢藥師素質(zhì)，不斷提高用藥咨詢服務(wù)水平?！　z查標(biāo)準(zhǔn)2：藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)。定期進行《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌握情況考核?！　。?）每半年召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　z查標(biāo)準(zhǔn)6：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　?。?）健全衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告?zhèn)浒?。保證醫(yī)學(xué)影像資料的質(zhì)量。　?。?）每天科主任直接主持CT、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片?！　「倪M措施：　?。?）科室有質(zhì)量管理組織，有質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，有圖像資料保存使用流程與制度，有質(zhì)量失控處理改進措施。　　改進措施：　?。?）加強醫(yī)學(xué)影像科能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要?！　。?）人員資質(zhì)符合崗位要求，工作人員持證上崗?！　「倪M措施：　?。?）科主任定期從客服部的反饋中查找問題原因，提出解決方案并實施?！　。?）嚴(yán)格遵守病理科消毒隔離制度，工作人員戴口罩、帽子、手套?！　z查標(biāo)準(zhǔn)5：環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定?！　】己朔椒ㄅc改進措施：　　（1）不斷提高標(biāo)本取材和標(biāo)本切片的質(zhì)量，每月由科室質(zhì)控員統(tǒng)計冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，科主任檢查診斷符合率，分析差錯原因，及時改進，并上報醫(yī)院質(zhì)控辦，確保冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%的質(zhì)量指標(biāo)?！　。?）加強青年技師“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每月安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高工作人員的診斷技術(shù)水平?！　「倪M措施：　　（1）嚴(yán)格工作流程，明確職責(zé)任務(wù)，司職到位，確保常規(guī)及疑難診斷報告質(zhì)量。每月召開質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案?！　。?）加強病理結(jié)果登記制度的落實，做好各項信息核對和準(zhǔn)確編寫病理號的工作。　　考核方法與改進措施：　?。?）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本核對制度，兩人同時對標(biāo)本與送檢內(nèi)容是否相符；病史、實驗室檢查、手術(shù)所見等是否填寫詳實進行核對，病房手術(shù)室標(biāo)本由手術(shù)室護理人員送病理科，然后驗收同時簽字。　?。?）進一步完善病理科布局及用房，設(shè)施、設(shè)備及技術(shù)項目符合要求，滿足臨床診斷、科研及教學(xué)工作需要?！　。?）每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，征求意見，研究整改措施?！　。?）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試?！　】己朔椒ǎ翰榭磁嘤?xùn)計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。　?。?）儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)要嚴(yán)格按照操作規(guī)程做好定期保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、定期檢查并做好記錄?！　。?）嚴(yán)格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發(fā)放?！　。?）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質(zhì)量控制的制度、方案、記錄。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制?！　。?）強化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵，每季度安排一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考試，不斷提高檢驗人員的業(yè)務(wù)水平。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務(wù)。　?。?）在取得驗收和準(zhǔn)入程序下開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室工作?！　。?）靜脈采血嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一巾一帶，質(zhì)控小組不定期抽查執(zhí)行情況?！　。?）不斷完善工作室通風(fēng)設(shè)施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。技術(shù)督察小組、質(zhì)量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結(jié)分析形成文字并向科主任匯報；將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)實驗室，并限期改進；相關(guān)實驗室制定改進計劃及方案，上報科主任批準(zhǔn)；相關(guān)檢查小組負責(zé)監(jiān)督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現(xiàn)，直至改進到位?！　。?）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設(shè)置。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染?！　。?）嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責(zé)人，按照醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。診室用 lg/m3 過氧乙酸熏蒸消毒 , 布類和器械包好壓力蒸氣滅菌后清洗。用過的器械以 2000mg/L 含氯消毒液泡 30min 后清洗 , 凡不能浸泡消毒者 , 用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理?！　。?）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒?！　。?）根據(jù)感染性疾病科的特點制定無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范?！　】己朔椒ǎ翰榭聪嚓P(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范文件；突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案；預(yù)防和控制傳染病的措施?！　。?）嚴(yán)格執(zhí)行門診實行傳染病與其他疾病分診制度，并建立相應(yīng)的控制措施。　?。?）加強運行病歷監(jiān)控與管理，科室質(zhì)控員履行職責(zé)，重點質(zhì)控危重病人處理情況的記錄；履行告知義務(wù)，患者及其家屬有放棄復(fù)蘇和治療的權(quán)利的記錄?！　。?）對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染制定預(yù)防控制措施，實行監(jiān)控?！　「倪M措施：　　（1）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，發(fā)揮臨床感染監(jiān)控小組的作用，制定重癥監(jiān)護病房的感染控制制度、措施和應(yīng)急預(yù)案。進一步完善“危重程度評分”的記載?！　】己朔椒ǎ嚎礃?biāo)準(zhǔn)、制度文件，查看運行病歷，檢查執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和制度的情況?！　z查標(biāo)準(zhǔn)3：醫(yī)務(wù)人員實行崗位準(zhǔn)入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。達到床位與醫(yī)師之比1:1，ICU床位≥6張，使用率≤80%的質(zhì)量指標(biāo)，確保臨床工作需要。　?。?）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復(fù)期可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果?！　≠|(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當(dāng)保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責(zé)組織就地搶救；凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負責(zé)。　　改進措施：　?。?）嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論?！　。?）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫(yī)