【正文】 隨機(jī)調(diào)查5位患者，檢查服務(wù)質(zhì)量，不滿意一例2（四）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（放射科、功能科）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分8，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)③科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)2333，每半年召開(kāi)1次臨床科室聯(lián)席會(huì)，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或臨床科室聯(lián)席會(huì)②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理1114，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃③員工對(duì)總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)的措施④缺培訓(xùn)記錄11115，做到知識(shí)不斷更新?！夺t(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論。①未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料⑤缺結(jié)果回報(bào)規(guī)定時(shí)間及相關(guān)登記⑥時(shí)限符合率每下降1%111111（三）醫(yī)療安全30分12，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄及討論，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，和人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等），儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%，設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%①缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料⑥儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率和運(yùn)行每下降1%1111116，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度⑤未落實(shí)廢棄物處理程序2112210，有工作記錄。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料。重點(diǎn)觀察精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點(diǎn)疾病的及時(shí)處置，并做好相關(guān)記錄①醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治②未對(duì)精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點(diǎn)疾病的及時(shí)處置，記錄不完善每項(xiàng)扣1分14（三）檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分3，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)③科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理1114，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。對(duì)危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。嚴(yán)格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。急會(huì)診要求10分鐘內(nèi)到達(dá)。①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無(wú)專(zhuān)人管理?yè)尵仍O(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實(shí)不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分9《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件33311，保持“綠色通道”暢通。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。④按時(shí)間完成心理咨詢與健康教育工作，并認(rèn)真完成記錄，妥善保管相關(guān)記錄資料。①每月有小組活動(dòng)，有考勤登記表本及活動(dòng)總結(jié)，每缺一項(xiàng)扣②安排專(zhuān)人指導(dǎo)開(kāi)展的心理治療及心理康復(fù)，至少每月一次，并要求有書(shū)面計(jì)劃及活動(dòng)總結(jié)。及時(shí)完成住院病人的心理指導(dǎo)與康復(fù)教育。6：每月組織一次小組活動(dòng)。①各科室完善管理制度和流程，并落實(shí)②系統(tǒng)定人定崗，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。①有臨床醫(yī)師、中醫(yī)師、心理咨詢師、護(hù)理人員和康復(fù)人員實(shí)行資格和技術(shù)授權(quán)管理的制度及記錄，缺一項(xiàng)扣1分。未達(dá)到要求扣③至少1名具備康復(fù)相關(guān)知識(shí)，熟練掌握相關(guān)的各種康復(fù)使用工具和日常儲(chǔ)存和維護(hù)工作。加強(qiáng)全科、中醫(yī)診療、中醫(yī)治療，規(guī)范做好系統(tǒng)、設(shè)施、設(shè)備的日常保養(yǎng)、維護(hù)。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診專(zhuān)科培訓(xùn)合格、急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。、醫(yī)技科室對(duì)急診工作的意見(jiàn)①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見(jiàn)12 1 154．對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)及操作培訓(xùn)，科室根據(jù)中心組織的培訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)“科級(jí)細(xì)化培訓(xùn)”，有記錄。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過(guò)程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力111117：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師2323：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄1116：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。嚴(yán)格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員，1115：入院診斷與出院診斷相符合（病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁(yè)中出院診斷相符合）鑒別診斷：要求根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行病程記錄不允許出現(xiàn)相同記錄拷貝使用藥物在病程記錄中要寫(xiě)明藥物名稱(chēng)、藥物劑量、用法，需要注意的也應(yīng)在病程中記錄①入院時(shí)存在的其他診斷未記錄或無(wú)處理意見(jiàn)及措施②病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁(yè)中出院診斷不相符合③鑒別診斷：未根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行（只對(duì)精神疾病中的“急性應(yīng)激障礙與腦器質(zhì)性疾病相鑒別）④使用主要藥物在病程記錄中未寫(xiě)明藥物名稱(chēng)、藥物劑量、用法等11214（適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等）醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（彩超、放射等）與診治工作要相關(guān)?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①未落實(shí)“臨床診療指南”1②未落實(shí)“醫(yī)療操作常規(guī)”1③缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄32，有合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗菌藥物的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解，缺抗菌藥物管理小組活動(dòng)記錄1②無(wú)合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施11，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①醫(yī)師對(duì)合理使用血液與血液制品規(guī)范不了解②使用血液與血液制品未按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件2424，制定適宜的診療方案，診療方案由高級(jí)職稱(chēng)精神科醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。附件1：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程附件2：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)附件3：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)附件4：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院丙級(jí)病案標(biāo)準(zhǔn)王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2017年1月21日附件1：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制門(mén)診病歷在院病歷出院病歷死