【正文】 隨機(jī)調(diào)查5位患者，檢查服務(wù)質(zhì)量，不滿意一例2（四）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)（放射科、功能科）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分8，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動③科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)2333，每半年召開1次臨床科室聯(lián)席會，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議或臨床科室聯(lián)席會②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1114，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程①缺全員培訓(xùn)計劃②缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃③員工對總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)的措施④缺培訓(xùn)記錄11115，做到知識不斷更新。《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論。①未對檢查結(jié)果報告實行歸口管理②缺報告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺結(jié)果回報規(guī)定時間及相關(guān)登記⑥時限符合率每下降1%111111（三）醫(yī)療安全30分12，并對搶救過程有記錄及討論，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道?？剖壹夹g(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，和人個人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等），儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%，設(shè)備運行完好率≥95%①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料⑥儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率和運行每下降1%1111116，有報告管理與簽發(fā)制度。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料。做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實醫(yī)院感染控制制度⑤未落實廢棄物處理程序2112210，有工作記錄。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)范的外送運行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。新技術(shù)新業(yè)務(wù)實施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料。重點觀察精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，并做好相關(guān)記錄①醫(yī)師未對急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治②未對精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，記錄不完善每項扣1分14（三）檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分3，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動③科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1114，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。對危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。嚴(yán)格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。急會診要求10分鐘內(nèi)到達(dá)。①缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄②無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備③缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄④搶救設(shè)備不齊全或存在故障⑤缺搶救設(shè)備操作規(guī)程⑥員工不能熟練操作設(shè)備⑦缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案⑧應(yīng)急方案落實不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分9《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件33311，保持“綠色通道”暢通。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。④按時間完成心理咨詢與健康教育工作，并認(rèn)真完成記錄，妥善保管相關(guān)記錄資料。①每月有小組活動，有考勤登記表本及活動總結(jié)，每缺一項扣②安排專人指導(dǎo)開展的心理治療及心理康復(fù)，至少每月一次，并要求有書面計劃及活動總結(jié)。及時完成住院病人的心理指導(dǎo)與康復(fù)教育。6：每月組織一次小組活動。①各科室完善管理制度和流程，并落實②系統(tǒng)定人定崗，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。①有臨床醫(yī)師、中醫(yī)師、心理咨詢師、護(hù)理人員和康復(fù)人員實行資格和技術(shù)授權(quán)管理的制度及記錄，缺一項扣1分。未達(dá)到要求扣③至少1名具備康復(fù)相關(guān)知識，熟練掌握相關(guān)的各種康復(fù)使用工具和日常儲存和維護(hù)工作。加強(qiáng)全科、中醫(yī)診療、中醫(yī)治療，規(guī)范做好系統(tǒng)、設(shè)施、設(shè)備的日常保養(yǎng)、維護(hù)。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床工作經(jīng)驗。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。、醫(yī)技科室對急診工作的意見①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理④未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見12 1 154．對員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識及操作培訓(xùn)，科室根據(jù)中心組織的培訓(xùn)，進(jìn)一步落實“科級細(xì)化培訓(xùn)”，有記錄。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力111117：落實“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師2323：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄1116：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。嚴(yán)格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員①入院診斷與出院診斷不符，②缺鑒別診斷內(nèi)容，③確定診斷者為非執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員，1115：入院診斷與出院診斷相符合（病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁中出院診斷相符合）鑒別診斷：要求根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行病程記錄不允許出現(xiàn)相同記錄拷貝使用藥物在病程記錄中要寫明藥物名稱、藥物劑量、用法，需要注意的也應(yīng)在病程中記錄①入院時存在的其他診斷未記錄或無處理意見及措施②病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁中出院診斷不相符合③鑒別診斷：未根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行（只對精神疾病中的“急性應(yīng)激障礙與腦器質(zhì)性疾病相鑒別）④使用主要藥物在病程記錄中未寫明藥物名稱、藥物劑量、用法等11214（適應(yīng)證、檢查時機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等）醫(yī)技科室檢查項目（彩超、放射等）與診治工作要相關(guān)?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①未落實“臨床診療指南”1②未落實“醫(yī)療操作常規(guī)”1③缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄32，有合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗菌藥物的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解，缺抗菌藥物管理小組活動記錄1②無合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施11，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①醫(yī)師對合理使用血液與血液制品規(guī)范不了解②使用血液與血液制品未按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件2424，制定適宜的診療方案，診療方案由高級職稱精神科醫(yī)師在72小時內(nèi)負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。附件1：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程附件2：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)附件3：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)附件4：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院丙級病案標(biāo)準(zhǔn)王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2017年1月21日附件1：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科醫(yī)療質(zhì)量控制工作計劃臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制門診病歷在院病歷出院病歷死