【正文】 缺重要的鑒別診斷資料4既往史或其他病史5記錄重要的或本病診斷相關(guān)的既往史，還要記錄與診治有關(guān)的藥物過敏史、個人史、婚育史、家族史缺既往史1既往史或其他病史記錄有重要欠缺4查 體20先寫一般狀況，如：神志、精神狀態(tài)，是否合作、有無特殊體位。缺就診日期或科別1缺病人姓名1缺藥物過敏史2缺性別、年齡或住址1主 訴5病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間，要求重點突出、簡明扼要，能導出第一診斷，原則上不用診斷名詞。有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實到位①缺科室組織學習《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件⑨缺保護患者隱私的制度或落實不到位④缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實不到位24224結(jié)果的運行機制、制度及程序，有“危急值”報告制度、范圍及流程，科室相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別機確認“危急值”做好危急值報告登記工作各檢查室各類登記本登記規(guī)范①員工對“危急值”報告制度、范圍及流程，不了解②員工“危急值”項目及內(nèi)容不掌握，不能及時識別③對“危急值”登記不規(guī)范，不能及時提供檢查結(jié)果④各類檢查本登記不規(guī)范11114，落實操作告知義務，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄內(nèi)容。有大型醫(yī)學影像設(shè)備使用與維修記錄。大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，B超檢查陽性率≥60%①未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準②未落實影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準③員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標④缺質(zhì)量缺陷整改記錄⑤未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像⑥臨床陽性率的管理不到位⑦圖像資料保存、使用存在缺陷⑧陽性率等指標每項下降1%222221 1 2下臨床科室征求意見的制度，有為 臨床提供咨詢服務制度。①診斷報告的內(nèi)容和書寫不符合基本規(guī)范②缺影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定或記錄④未向患者提供咨詢服務2421操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準，員工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標。有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料。《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論?？剖壹夹g(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料。工作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。重點觀察精神科藥物中毒、嚴重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，并做好相關(guān)記錄①醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治②未對精神科藥物中毒、嚴重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，記錄不完善每項扣1分14（三）檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（一）質(zhì)量管理20分3，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計劃（應細化到每月）并落實②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動③科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1114，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。急會診要求10分鐘內(nèi)到達。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。①每月有小組活動，有考勤登記表本及活動總結(jié)，每缺一項扣②安排專人指導開展的心理治療及心理康復，至少每月一次，并要求有書面計劃及活動總結(jié)。6：每月組織一次小組活動。①有臨床醫(yī)師、中醫(yī)師、心理咨詢師、護理人員和康復人員實行資格和技術(shù)授權(quán)管理的制度及記錄，缺一項扣1分。加強全科、中醫(yī)診療、中醫(yī)治療，規(guī)范做好系統(tǒng)、設(shè)施、設(shè)備的日常保養(yǎng)、維護。積極引進新技術(shù)新業(yè)務，有相關(guān)培訓內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談論其病情，以保護醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房內(nèi)容未能結(jié)合本學科當前進展⑥查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導作用⑦查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力111117：落實“首診醫(yī)師負責制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，首診醫(yī)師要對患者全面負責①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師2323：應在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時間超過規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄1116：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復用藥，對易發(fā)生不良反應的藥物，在使用前要向患者進行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中?；颊呤杖胱≡褐委煈袠藴驶蛞?guī)范①未落實“臨床診療指南”1②未落實“醫(yī)療操作常規(guī)”1③缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療操作常規(guī)”內(nèi)容培訓記錄32，有合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗菌藥物的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解，缺抗菌藥物管理小組活動記錄1②無合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施11，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①醫(yī)師對合理使用血液與血液制品規(guī)范不了解②使用血液與血液制品未按相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學習《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件2424，制定適宜的診療方案，診療方案由高級職稱精神科醫(yī)師在72小時內(nèi)負責評價與核準簽字；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。附件1：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程附件2：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院科室質(zhì)量考核標準附件3：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量考評標準附件4：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院丙級病案標準王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2017年1月21日附件1：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程醫(yī)療業(yè)務與質(zhì)量管理科醫(yī)療質(zhì)量控制工作計劃臨床質(zhì)量控制標準醫(yī)技質(zhì)量控制標準病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制門診病歷在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量 治療質(zhì)量制度考評工作質(zhì)量報告質(zhì)量制度考評工作質(zhì)量診斷質(zhì)量考評結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會月份質(zhì)量通報季度質(zhì)量總結(jié)半年、年終總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控小組質(zhì)量獎、懲附件2：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院科室質(zhì)量考核標準（一）住院部臨床科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分(一)質(zhì)量管理12分3，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理全年工作計劃（應細化到每月）②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展質(zhì)量管理活動③科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn)無改進1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議1②缺改進工作措施及改進記錄1③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理12，進一步落實“科級細化培訓”，有記錄。: 所有的醫(yī)療文書必須無缺；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺；病案首頁必須填寫完整、準確。 經(jīng)病案室對照《病歷質(zhì)量考評標準》嚴格檢查，甲級病歷率達到90%，每月獎200元；每份病歷質(zhì)量＜ 75分，按丙級病歷處罰。（三）科室工作量、風險程度考核根據(jù)工作量、風險程度考核結(jié)果，超出基數(shù)分，每一分給予補助50元。，考核分：≥95分為優(yōu)秀；85～95分為良好；75～85分為一般；75分以下為差。:按照上級主管部門和《實施細則》的要求，各部門制定下發(fā)相關(guān)指標要求，實行月報，年終總結(jié)，院科分別統(tǒng)計。（7）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)?？浦魅巍⒆o士長是科室醫(yī)療業(yè)務與質(zhì)量管理負責人，要加強對醫(yī)療業(yè)務與質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)。，為病人提高安全高效的服務。 四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指中心人力資源、財務管理、中心的管理制度、中心環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。②檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師?？剖屹|(zhì)控小組職責中最主要的有：（1）制定科室業(yè)務與質(zhì)量管理制度、工作計劃并組織實施。第三級：中心，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組及其下屬的相關(guān)小組每半年對相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進行終末質(zhì)控。3. 終末質(zhì)量指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質(zhì)量的主要內(nèi)容。（二）質(zhì)量管理是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務的基礎(chǔ)。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟效益概念的綜合體現(xiàn)。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高社區(qū)中心規(guī)范化、科學化管理的服務水平，確