【正文】 缺重要的鑒別診斷資料4既往史或其他病史5記錄重要的或本病診斷相關(guān)的既往史，還要記錄與診治有關(guān)的藥物過(guò)敏史、個(gè)人史、婚育史、家族史缺既往史1既往史或其他病史記錄有重要欠缺4查 體20先寫(xiě)一般狀況，如：神志、精神狀態(tài)，是否合作、有無(wú)特殊體位。缺就診日期或科別1缺病人姓名1缺藥物過(guò)敏史2缺性別、年齡或住址1主 訴5病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷，原則上不用診斷名詞。有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實(shí)到位①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件⑨缺保護(hù)患者隱私的制度或落實(shí)不到位④缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實(shí)不到位24224結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，有“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，科室相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別機(jī)確認(rèn)“危急值”做好危急值報(bào)告登記工作各檢查室各類登記本登記規(guī)范①員工對(duì)“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，不了解②員工“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容不掌握，不能及時(shí)識(shí)別③對(duì)“危急值”登記不規(guī)范，不能及時(shí)提供檢查結(jié)果④各類檢查本登記不規(guī)范11114，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄。大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率≥50%，B超檢查陽(yáng)性率≥60%①未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)②未落實(shí)影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)③員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)④缺質(zhì)量缺陷整改記錄⑤未保存特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像⑥臨床陽(yáng)性率的管理不到位⑦圖像資料保存、使用存在缺陷⑧陽(yáng)性率等指標(biāo)每項(xiàng)下降1%222221 1 2下臨床科室征求意見(jiàn)的制度，有為 臨床提供咨詢服務(wù)制度。①診斷報(bào)告的內(nèi)容和書(shū)寫(xiě)不符合基本規(guī)范②缺影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)定或記錄④未向患者提供咨詢服務(wù)2421操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，員工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料?！夺t(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開(kāi)展或條件不具備開(kāi)展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。重點(diǎn)觀察精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點(diǎn)疾病的及時(shí)處置，并做好相關(guān)記錄①醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治②未對(duì)精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點(diǎn)疾病的及時(shí)處置，記錄不完善每項(xiàng)扣1分14（三）檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分3，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng)③科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理1114，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。急會(huì)診要求10分鐘內(nèi)到達(dá)。有搶救設(shè)備操作規(guī)程及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。①每月有小組活動(dòng)，有考勤登記表本及活動(dòng)總結(jié)，每缺一項(xiàng)扣②安排專人指導(dǎo)開(kāi)展的心理治療及心理康復(fù)，至少每月一次，并要求有書(shū)面計(jì)劃及活動(dòng)總結(jié)。6：每月組織一次小組活動(dòng)。①有臨床醫(yī)師、中醫(yī)師、心理咨詢師、護(hù)理人員和康復(fù)人員實(shí)行資格和技術(shù)授權(quán)管理的制度及記錄，缺一項(xiàng)扣1分。加強(qiáng)全科、中醫(yī)診療、中醫(yī)治療，規(guī)范做好系統(tǒng)、設(shè)施、設(shè)備的日常保養(yǎng)、維護(hù)。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密①查房次數(shù)不足②查房準(zhǔn)備工作不充分③查房形式不規(guī)范④病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范⑤查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展⑥查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用⑦查房過(guò)程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力111117：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師2323：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中①死亡病例未討論②討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限③病歷中缺討論記錄1116：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范①未落實(shí)“臨床診療指南”1②未落實(shí)“醫(yī)療操作常規(guī)”1③缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄32，有合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施①缺合理使用抗菌藥物的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解，缺抗菌藥物管理小組活動(dòng)記錄1②無(wú)合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施11，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施①醫(yī)師對(duì)合理使用血液與血液制品規(guī)范不了解②使用血液與血液制品未按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行（三）醫(yī)療安全20分8《醫(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件2424，制定適宜的診療方案，診療方案由高級(jí)職稱精神科醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。附件1：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程附件2：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)附件3：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)附件4：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院丙級(jí)病案標(biāo)準(zhǔn)王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2017年1月21日附件1：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理科醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制門診病歷在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量 治療質(zhì)量制度考評(píng)工作質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量制度考評(píng)工作質(zhì)量診斷質(zhì)量考評(píng)結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會(huì)月份質(zhì)量通報(bào)季度質(zhì)量總結(jié)半年、年終總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理質(zhì)控小組質(zhì)量獎(jiǎng)、懲附件2：王浩屯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）住院部臨床科室質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分(一)質(zhì)量管理12分3，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理全年工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)③科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議1②缺改進(jìn)工作措施及改進(jìn)記錄1③未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理12，進(jìn)一步落實(shí)“科級(jí)細(xì)化培訓(xùn)”，有記錄。: 所有的醫(yī)療文書(shū)必須無(wú)缺；各級(jí)醫(yī)生護(hù)士必須審查并簽字；所有檢查報(bào)告必須無(wú)缺；病案首頁(yè)必須填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確。 經(jīng)病案室對(duì)照《病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格檢查，甲級(jí)病歷率達(dá)到90%，每月獎(jiǎng)200元；每份病歷質(zhì)量＜ 75分，按丙級(jí)病歷處罰。（三）科室工作量、風(fēng)險(xiǎn)程度考核根據(jù)工作量、風(fēng)險(xiǎn)程度考核結(jié)果，超出基數(shù)分，每一分給予補(bǔ)助50元。，考核分：≥95分為優(yōu)秀；85～95分為良好；75～85分為一般；75分以下為差。:按照上級(jí)主管部門和《實(shí)施細(xì)則》的要求，各部門制定下發(fā)相關(guān)指標(biāo)要求，實(shí)行月報(bào)，年終總結(jié)，院科分別統(tǒng)計(jì)。（7）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)與質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)。，為病人提高安全高效的服務(wù)。 四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指中心人力資源、財(cái)務(wù)管理、中心的管理制度、中心環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。⑥科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。②檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：（1）制定科室業(yè)務(wù)與質(zhì)量管理制度、工作計(jì)劃并組織實(shí)施。第三級(jí)：中心，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組及其下屬的相關(guān)小組每半年對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控。3. 終末質(zhì)量指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。（二）質(zhì)量管理是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高社區(qū)中心規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確