【正文】 、新方法的準入。（3）審議醫(yī)務科制定的有關醫(yī)療質量與安全管理的實施措施。二、管理體系 全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務科質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。第四篇：《醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案》XX縣人民醫(yī)院 醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案 醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理，定期自查措施落實情況。將定期或不定期檢查的情況由醫(yī)務處在院辦公會上反饋，并提出改進意見。（一）彩超、心電圖等嚴格按照操作規(guī)程。（十）定期發(fā)布臨床用藥信息，指導合理用藥。劇毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。（四）藥學部門布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。（二）有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。（十二）檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。（四）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。（九）嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。（六）建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。如：常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。室間質控：參加省級病理質量室間評價活動，力爭達到同級醫(yī)院較高水平。每月進行一次制片質量、診斷質量檢查，并有室內(nèi)質控評價分析記錄。（三）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。（八）進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。（五）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。（二）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。同時，不得向患者收取相關費用。按規(guī)定進行評估（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。（3A、嚴格實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內(nèi)容。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。（三）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤% 9年護理事故發(fā)生次數(shù)為零1新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%1技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%1病房床位與病房護士比例1：1優(yōu)質護理服務覆蓋80%以上病房1臨床一線護士占全院護士比例不低于95%1病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率≤5%醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96%醫(yī)院感染漏報率≤5%清潔手術切口感染率≤%醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100%一次性注射器、輸液/血、器用后毀形率達100%（六）醫(yī)技共性質量目標（包括其他輔助科室）醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率≥95%檢查報告誤診率≤3%報告及時性≥95%大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間≤30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告放射科平片出報告：急診≤30分鐘；平診≤2小時萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95%萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥50小時/周X光攝片甲片率≥90%廢片率≤%X線診斷報告與手術病理對照符合率（診斷符合率）≥95%大型X光機檢查陽性率≥70%患者、醫(yī)師與護理人員對放射科服務滿意度≥90%臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤80血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2細菌室間質評全年鑒定正確率≥95%尿沉渣異常復檢率達100%報告單審核率達100%免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度≥90%處方復核率≥95%調配處方出門差錯率≤1/10000中藥處方飲片誤差≤177。2抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年2住院患者抗菌藥物使用率不超過50%2門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%2I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%2住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時2I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時（二）急診急救物品完好率100%器械、儀器完好率100%急診留觀時間≤48小時（三）門診處方合格率≥95%門診病歷書寫格式合格率≥90%門診與出院診斷符合率≥90%普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%本地患者復診預約率達到50%口腔科復診預約率達到60%。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。將醫(yī)療質量與安全問題反饋給相關職能部門。科室質控小組職責如下：中醫(yī)科醫(yī)療質量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員35人組成。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會匯報。（6）討論全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等任人應回避）及整改意見。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，并提出改進意見。（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會由院領導和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質量與安全管理工作的第一責任者。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，為正確有效地實施標準化醫(yī)療質量與安全管理，結合我院實際，特制定本方案。③對實施病種“臨床單病種管理”的依從性監(jiān)控。有對病歷進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序（按監(jiān)測指標要求）。按照《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關制度與程序（明示），不少于7種。（提供依據(jù)）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便調閱。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。④對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告。⑥用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。②制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。關鍵環(huán)節(jié)、重點部門的監(jiān)管 ①關鍵環(huán)節(jié)：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量和持續(xù)改進方案并實施 ①有方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標。③對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)檢查評估（每季一次）。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。④用案例表明質量與安全委員會發(fā)揮統(tǒng)領作用。科室管理：①科室質量與安全管理小組； ②工作計劃、制度的落實及管理措施，工作記錄，對質量與安全指標進行資料收集與分析，提出改進措施； ③定期檢查工作，召開會議，持續(xù)改進。優(yōu)化服務，堅持首診負責制，視病人為親人，為病人排憂解難，一切以病人為中心，全心全意為病人服務。四、醫(yī)療質量與安全管理內(nèi)容（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、制度建設、醫(yī)院環(huán)境、設備設施、業(yè)務水平、藥品供應、后勤保障、信息管理等，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。（三）科室醫(yī)療質量與安全控制小組科室醫(yī)療質量與安全控制小組由科室負責人任組長，科室相關人員任成員，其職責如下：結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，組織開展科室業(yè)務學習，全面提升科室醫(yī)療業(yè)務水平。收集科室醫(yī)療質量與安全控制小組反饋的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室醫(yī)療質量控制過程中存在的問題和矛盾。制定醫(yī)院新技術、新方法準入管理制度和規(guī)定，認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定醫(yī)院新技術、新方法的準入。三、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務科質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制相結合，保證質控措施的落實。第一篇：醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。二、總體目標實行全面質量與安全管理和全程質量控制，建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、和部份院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。質量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。對全院醫(yī)療、護理和醫(yī)技工作的質量控制指標進行檢查、評價，對存在的安全隱患提出指導性意見和改進要求。（二）醫(yī)務科質量與安全控制辦公室醫(yī)務科質量與安全控制辦公室由醫(yī)務科科長兼辦公室主任，醫(yī)務科相關工作人員為成員，其職責如下：服從醫(yī)院主管院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。在質控過程中，特別強調 十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。服務臨床一線，醫(yī)務科、護理部、辦公室、后勤科、設備科等科室要深入到各臨床科室，服務到臨床一線。《醫(yī)療質量與安全和持續(xù)改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。③各組織明確職責，履行職責，發(fā)揮功能。研究本領域質量問題，提出改進方案。②履行指導、檢查、考核與評價醫(yī)療質量管理職能（記錄）。⑥運用質量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質量缺陷等資料，對工作監(jiān)控（有相應措施），成效明顯。④用監(jiān)管結果或數(shù)據(jù)表達改進成效。建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南①有完善的質量管理規(guī)章制度，明確核心制度。⑤對制度執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。③建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。建立醫(yī)療質量控制、安全管理信息。三、醫(yī)療技術管理—醫(yī)務科負責四、臨床路徑與單病種管理組織體系：臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導評價小組、科室臨床路徑實施小組，明確各自職責。職能部門、臨床、醫(yī)技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。②對療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟的分析評估。五、住院診療管理（科室）第三篇：醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案衛(wèi)生院科醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。二、管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會及醫(yī)務處質量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質量與安全控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（3）審議醫(yī)務處制定的有關醫(yī)療質量與安全管理的實施措施。認定醫(yī)院新技術、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術、新方法的準入。（2）收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（二）科室醫(yī)療質量與安全控制小組職責科室是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量與安全的第一責任者。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。三