【正文】 1例扣1分。3新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過單項(xiàng)分值扣總分。3死亡病例討論制度，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于科室死亡病歷討論登記本中。3查對(duì)制度。3交班制度，交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：是否有危機(jī)值，是否有不良事件。二、核心制度30分4疑難、危重病例討論，評(píng)估患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。7規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。2抗菌藥物使用強(qiáng)度。五、合理用藥15分2住院藥品比例。3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。 查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分。3疑難、惡性腫瘤患者，實(shí)施綜合診療。4有患者病情評(píng)估，對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，轉(zhuǎn)出有標(biāo)準(zhǔn)。2法定傳染病報(bào)告率100%。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全30分3門診處方合格率達(dá)100%。查運(yùn)行、出院病歷，按醫(yī)院《病歷質(zhì)量考核辦法》，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科病歷部分考核，每下降1%。2交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。2死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)參與主管科室進(jìn)行討論，并記錄于病歷中。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)評(píng)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。4科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書面記錄。4科室急救藥品、物品（除顫器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管）完好率100%。5門診病歷書寫合格率達(dá)100%。三、醫(yī)療質(zhì)量30分4門診處方合格率達(dá)100%。7病歷書寫規(guī)范與管理制度：留觀病歷合格率≥90%。2查對(duì)制度查看手術(shù)安全核查表，未做1例扣1分2死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中死亡病例未討論1例扣1分。 疑難、危重病例討論每月至少一次。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)。（三）急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分） 項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。2Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。2抗菌藥物使用強(qiáng)。2住院藥品比例。4熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。2危重病人搶救成功率達(dá)80%。3手術(shù)醫(yī)師術(shù)前查看病人，術(shù)前親自查看病人，交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字、術(shù)后親自書寫手術(shù)記錄（或由第一助手書寫的手術(shù)記錄，術(shù)者應(yīng)簽名）、術(shù)后及時(shí)查看病人。抽查10份病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，檢查手術(shù)記錄是否規(guī)范，術(shù)后記錄是否正確反映病人術(shù)后的情況。兩項(xiàng)指標(biāo)均完成。2住院超過30天患者有評(píng)價(jià)。2疑難、危重、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療。每下降1%。2查對(duì)制度查看手術(shù)安全核查表，未核查1例扣1分2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過單項(xiàng)分值扣總分。2手術(shù)分級(jí)管理、重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。2臨床輸血管理制度。2交接班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。2死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中。 疑難、危重病例討論每月至少一次。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。2住院抗菌藥物使用率。五、合理用藥15分2門診患者抗菌素使用率。3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。四、醫(yī)療安全15分4“危急值”報(bào)告制度。3急救設(shè)備（呼吸機(jī)、除顫儀等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)責(zé)，是否處于待用狀態(tài)。臨床路徑入組率≥50%。每下降1%。隨機(jī)抽查觀查室和門診病人病歷，每人5份，合格率每降低1%。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過單項(xiàng)分值扣總分。病歷書寫合格率≥95%。2交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。搶救過程有缺陷，、缺病危通知、。查看病歷每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象。2．質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào)進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)（質(zhì)量指標(biāo)詳見附件）。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量管理1．單病種管理：（1）確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病作為單病種，急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎等。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。（2）抓好查對(duì)工作。2．抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過程中可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以預(yù)見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。2．人力資源管理：按照二級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。 （8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請?jiān)和鈺?huì)診。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化、及時(shí)處理。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫。（10）按專科收治病人。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 ⑸、每半年將每例醫(yī)療糾紛案例分析、總結(jié)，提交分管副院長向全院醫(yī)師通報(bào)點(diǎn)評(píng)。 ⑵、對(duì)全院醫(yī)療安全工作存在的共性問題提出分析及整改意見。⑻.負(fù)責(zé)調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理缺陷的原因，判定缺陷的性質(zhì)，制定改進(jìn)或控制措施。⑷.建立修訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),研究和部署優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作的開展。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他中級(jí)以上職稱相關(guān)人員35人組成。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管業(yè)務(wù)院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。⑾、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。⑸、負(fù)責(zé)處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因，制定改進(jìn)或控制措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、感染管理科等為醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門，具體組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)分述如下：1. 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：主任：高宇副主任：詹世斌 范云成員：熊文斌 郭峰 歐陽立菊 張麗 陳婕 郭林胡忠瓊 董偉 韋林 袁建忠 趙俊勇 郭力 李克 謝凱 楊曉萍 楊美瓊 李瓊芬 張文明 白麗江 李晶 陳秋宇 孫軍澤 胡忠明辦公室主任：李晶（兼）職責(zé)：⑴、健全醫(yī)院質(zhì)量保證體系，即院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)相關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。二、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。寧洱人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、設(shè)備條件、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。一、 實(shí)施依據(jù)：衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版）》衛(wèi)生部《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則（2012年版）》衛(wèi)生部《20082009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案》上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。健全院科醫(yī)療管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。⑷、協(xié)調(diào)各部門、科室及各個(gè)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)，組織、指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)。⑻、 教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。（2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾?？剖沂轻t(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 （4）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問題。⑶.負(fù)責(zé)組織質(zhì)量教育和培訓(xùn)。⑺．負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量管理工作。主任：高宇副主任：范云 詹世斌成員：熊文斌 郭峰 歐陽立菊 胡忠瓊 董偉 韋林 袁建忠 趙俊勇 郭力 李克 謝凱 楊曉萍 楊美瓊 李瓊芬 張文明 白麗江 李晶 陳秋宇 孫軍澤 胡忠明辦公室主任：楊美瓊(兼)職責(zé)：⑴、在院長和主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療安全工作。對(duì)于已賠償?shù)尼t(yī)療糾紛（事故）確定醫(yī)院、科室、個(gè)人承擔(dān)比例及對(duì)責(zé)任者的行政處罰。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（5）具體用藥在病歷中記載。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。 （2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。1．制度建設(shè)：