【文章內(nèi)容簡介】 六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。（三）急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分） 項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)不得分。二、核心制度30分2首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”及“專病專治”原則，首診醫(yī)師不得以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”,首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象。②首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)。③對(duì)疑難、危重病例或病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診。3嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師查房制度，要求主治醫(yī)師查24小時(shí)內(nèi)完成，副主任醫(yī)師查房48小時(shí)內(nèi)完成。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。 疑難、危重病例討論每月至少一次。不討論不得分。 3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。搶救過程有缺陷，、缺病危通知、。2查對(duì)制度查看手術(shù)安全核查表，未做1例扣1分2死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于病歷中死亡病例未討論1例扣1分。2會(huì)診制度：急會(huì)診時(shí)間為10分鐘。會(huì)診記錄符合要求3交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，手術(shù)患者，有危機(jī)值者，不良事件，設(shè)備完好率2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核。7病歷書寫規(guī)范與管理制度：留觀病歷合格率≥90%。查運(yùn)行、出院留觀病歷，每下降1%。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度。開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過單項(xiàng)分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量30分4門診處方合格率達(dá)100%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏?，每下?%。4法定傳染病報(bào)率100%。每超標(biāo)1%。5門診病歷書寫合格率達(dá)100%。隨機(jī)抽查觀查室和急診病人，每位醫(yī)師病歷5份，合格率每降低1%。5臨床輸血考核。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核。4科室急救藥品、物品（除顫器、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管）完好率100%。不合格一項(xiàng)扣1分。4急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)。查看留觀病歷。4科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書面記錄。 查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分四、醫(yī)療安全15分3認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。2認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）3手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%未行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1例，3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。4熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定）（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)評(píng)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。五、合理用藥15分2藥品比例(科室責(zé)任目標(biāo))超過規(guī)定指標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理3抗菌藥物使用強(qiáng)度(科室責(zé)任目標(biāo))超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分，扣完為止。5抗菌藥物使用率(科室責(zé)任目標(biāo))超過規(guī)定指標(biāo)1%，扣1分，扣完為止。5規(guī)范治療，合理用物，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分。六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未報(bào)告，；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。（四）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容考評(píng)方法扣分及理由得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)不得分。二、醫(yī)療核心制度30分5三級(jí)醫(yī)師查房制度。查看每周三級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)，2疑難、危重病例討論制度。 對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。3危重患者搶救制度：危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。搶救過程有缺陷，、缺病危通知、。2死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)參與主管科室進(jìn)行討論，并記錄于病歷中。死亡病例未討論1例扣1分。2會(huì)診制度：普通會(huì)診醫(yī)師為主治醫(yī)師以上職稱，會(huì)診時(shí)間為24小時(shí)；急會(huì)診時(shí)間為10分鐘。會(huì)診記錄符合要求。2交班制度：交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：危重患者，病情變化患者，有危機(jī)值者，不良事件，科外患者、特殊治療（輸血、有創(chuàng)操作）、急救及生命支持醫(yī)療設(shè)備完好率。2臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核。8病歷書寫規(guī)范與管理制度：病歷合格率≥90%。查運(yùn)行、出院病歷，按醫(yī)院《病歷質(zhì)量考核辦法》，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科病歷部分考核，每下降1%。2查對(duì)制度。查有創(chuàng)操作，發(fā)現(xiàn)1例由于未核查造成失誤者扣1分。2新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過單項(xiàng)分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全30分3門診處方合格率達(dá)100%。抽查當(dāng)月每位醫(yī)師10張?zhí)幏剑肯陆?%。3門診病歷書寫合格率達(dá)95%。隨機(jī)抽查觀查室和門診病人病歷，每人5份，合格率每降低1%。2法定傳染病報(bào)告率100%。每下降1%。3危重病人搶救成功率達(dá)80%。每下降1%。4有患者病情評(píng)估，對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，轉(zhuǎn)出有標(biāo)準(zhǔn)。 對(duì)轉(zhuǎn)入患者未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。 3與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論，應(yīng)記錄于病歷中。3疑難、惡性腫瘤患者，實(shí)施綜合診療。3住院超過30天患者有管評(píng)價(jià)3急救設(shè)備（呼吸機(jī)、除顫儀等）是否有專人維護(hù)記錄、專人負(fù)責(zé)，是否處于待用狀態(tài)。3科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書面記錄。 查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分。四、醫(yī)療安全15分4“危急值”報(bào)告制度。3不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。3加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：在醫(yī)療過程中，常規(guī)告知：如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等；特殊告知：進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療（如化療或輸血）、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書并在病程記錄中有反映。5醫(yī)師要熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。超出單項(xiàng)分值扣總分。五、合理用藥15分2住院藥品比例。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。2抗菌藥物使用率。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣1分。2抗菌藥物使用強(qiáng)度。超過規(guī)定指標(biāo)(科室責(zé)任目標(biāo))1%，扣1分。2抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。查10份使用抗菌素病歷，每下降1%。7規(guī)范治療，合理用藥及血液與血液制品，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。抽查10份住院病歷，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《安全血液與血液制品》和《處方管理辦法》檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按＂非限制使用＂“限制使用”和“特殊使用”分級(jí)管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測。臨床用藥，尤其抗菌藥未實(shí)行分級(jí)管理規(guī)定扣1分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項(xiàng)扣1分至扣完為止。未開展用藥不良反應(yīng)監(jiān)測扣1分。六、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出記報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診，該項(xiàng)不得分，發(fā)生不良后果的由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任。（五）麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）項(xiàng)目分值考評(píng)內(nèi)容評(píng)分方法扣分及理由實(shí)得分一、依法行醫(yī)5分5認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及相關(guān)規(guī)定，依法執(zhí)業(yè)。發(fā)生違法執(zhí)業(yè)事件（如：非注冊醫(yī)師獨(dú)立當(dāng)班、無證人員單獨(dú)操作），該項(xiàng)不得分。二、核心制度30分4疑難、危重病例討論，評(píng)估患者麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。檢查疑難、危重病例討論記錄本、每月至少一次；無記錄不得分。3會(huì)診制度，急會(huì)診時(shí)間為10分鐘。會(huì)診記錄符合要求。3交班制度，交班除常規(guī)項(xiàng)目外應(yīng)包括：是否有危機(jī)值，是否有不良事件。3危重患者搶救制度，危重患者搶救應(yīng)由主治醫(yī)以上人員主持，認(rèn)真貫徹多學(xué)科綜合治療的搶救制度，有病危通知，病程有搶救記錄。搶救有缺陷。3查對(duì)制度。查手術(shù)安全核查表，未核查1例扣1分。4三級(jí)醫(yī)師查房制度，各級(jí)醫(yī)師術(shù)中應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間，遇到特殊情況及時(shí)處理。術(shù)中有上級(jí)醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常巡視手術(shù)間，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，無上級(jí)醫(yī)師巡視，扣1分。3死亡病例討論制度，應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或副主任醫(yī)師（至少主治醫(yī)師資質(zhì)）人員主持討論，并記錄于科室死亡病歷討論登記本中。死亡病例未討論1例扣1分。4臨床輸血管理制度。查當(dāng)月全部輸血病歷，按《臨床輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)表》考核。3新技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度開展未準(zhǔn)入的新醫(yī)療技術(shù)1項(xiàng)扣 1分，超過單項(xiàng)分值扣總分。三、醫(yī)療質(zhì)量30分10擇期手術(shù)病人術(shù)前麻醉醫(yī)師有探視，了解病人的情況，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，初步制定麻醉方案（要求病程上有術(shù)前麻醉記錄和/或醫(yī)囑）；簽訂麻醉同意書；麻醉記錄規(guī)范；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)有隨訪，病程上有記錄。隨機(jī)抽查各科擇期手術(shù)術(shù)后病歷，術(shù)前麻醉醫(yī)師無探視，無患者評(píng)估，每份扣1分；無麻醉同意書，每份扣1分，麻醉記錄單不合格者每份扣1分；術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無隨訪，每份扣1分。8有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。無醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)出評(píng)價(jià)，1例扣1分。6手術(shù)室急救藥品完好率100%。查每間手術(shù)室急救藥品專柜，缺（或過期）一種藥品扣1分。6科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組每月活動(dòng)一次，并有書面記錄。 查質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄，缺記錄不得分。四、醫(yī)療安全30分6認(rèn)真執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。6認(rèn)真落實(shí)不良事件報(bào)告制度（包括輸血不良反應(yīng)、藥品不良反應(yīng)）。6手術(shù)安全核查與手術(shù)（麻醉）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。未行手術(shù)安全核查與手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)）評(píng)估1例。6加強(qiáng)醫(yī)患溝通，落實(shí)知情同意制度：擇期手術(shù)，術(shù)前一天完成與患者談話，內(nèi)容全面、麻醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽字。未在術(shù)前一天完成與患者談話并簽字。6熟悉《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求及相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，認(rèn)真落實(shí)防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的相關(guān)制度和措施。發(fā)生1例主要責(zé)任以上醫(yī)療損害事件該項(xiàng)不得分（醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或醫(yī)院醫(yī)療損害委員會(huì)認(rèn)定），次要責(zé)任扣3分，輕微責(zé)任扣2分。五、其它5分2科主任認(rèn)真履行外出登記報(bào)告制度。外出未報(bào)告，一次扣1分；期間發(fā)生重大事故的不得分。3醫(yī)師外出會(huì)診登記、審批手續(xù)是否齊全。發(fā)現(xiàn)擅自外出會(huì)診