【文章內(nèi)容簡介】 患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象③對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會診④對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室22114：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班①危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班②未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗③交接班本存在漏交或漏接情況2115：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時、迅速①未落實(shí)搶救工作制度及相關(guān)規(guī)定②因搶救不及時，導(dǎo)致不良后果的參照《曲靖市第三人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理規(guī)定》執(zhí)行55 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。重點(diǎn)觀察精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點(diǎn)疾病的及時處置，并做好相關(guān)記錄①醫(yī)師未對急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治②未對精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點(diǎn)疾病的及時處置，記錄不完善每項(xiàng)扣1分14（三）檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分3，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動③科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)1113，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1114，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②員工對質(zhì)量管理要求不熟悉2210，做到知識不斷更新。新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料。①無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容②無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度③無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程④缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料3133（二）工作規(guī)范40分10，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供724h急診服務(wù)，能夠滿足臨床工作需要、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程及相關(guān)登記記錄，標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%①缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②不能提供724h急診服務(wù)③不能滿足臨床工作需要④開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序⑤開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序⑥缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制⑦工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分⑧缺相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、流程及登記⑨標(biāo)本合格率每降低1%111111112符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確①科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求②缺醫(yī)院感染控制制度③缺廢棄物處理程序④未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度⑤未落實(shí)廢棄物處理程序2112210，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA（室間質(zhì)量評價(jià)）回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序）文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行，POCT項(xiàng)目比對≥100%①缺室內(nèi)質(zhì)評記錄②缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄③缺實(shí)施室間質(zhì)評記錄④缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄⑤缺實(shí)施對EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄⑥檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定⑦POCT項(xiàng)目比對每下降1%11122126。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料。及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，和人個人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等），儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%，設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%①缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料②缺設(shè)備操作規(guī)程③缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄④缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料⑤缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料⑥儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率和運(yùn)行每下降1%1111116，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。平診檢驗(yàn)結(jié)果日報(bào)時間：臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個工作日，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個工作日；時限符合率≥90%。①未對檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理②缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定③缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度④缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料⑤缺結(jié)果回報(bào)規(guī)定時間及相關(guān)登記⑥時限符合率每下降1%111111（三）醫(yī)療安全30分12，并對搶救過程有記錄及討論，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度?！夺t(yī)療安全不良事件》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論。①缺科室組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療安全不良事件》記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 ②醫(yī)療差錯或事故未及時報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分③未登記、討論發(fā)生的不良事件④缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度⑤腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力342124床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，有“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，科室相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別機(jī)確認(rèn)“危急值”做好危急值報(bào)告登記工作，各檢查室各類登記本登記規(guī)范①員工對“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，不了解②員工“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容不掌握，不能及時識別③對“危急值”登記不規(guī)范，不能及時提供檢查結(jié)果④各類檢查本登記不規(guī)范11114，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容①對告知內(nèi)容不了解，②未落實(shí)告知程序，③科室未列出告知項(xiàng)目目錄④未維護(hù)尊重患者的權(quán)益11116，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過資格認(rèn)證，開展適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時間：臨檢項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時①缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要②急診報(bào)告時間延時③缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度④急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過資格認(rèn)證22114，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位①缺人員緊急替代制度②替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通③工作人員出現(xiàn)脫崗121（四）服務(wù)質(zhì)量調(diào)查 10分10 隨機(jī)調(diào)查5位患者，檢查服務(wù)質(zhì)量，不滿意一例2（四）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（放射科、功能科）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分8，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)①科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)②科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動③科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)2333，每半年召開1次臨床科室聯(lián)席會，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議或臨床科室聯(lián)席會②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理1114，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過程①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃②缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃③員工對總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)的措施④缺培訓(xùn)記錄11115，做到知識不斷更新。診斷醫(yī)師具備相應(yīng)資質(zhì)，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要落實(shí)“新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度”，建立完整的管理檔案，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料。①無人員知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容②缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目③缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料④未落實(shí)“新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度”⑤診斷醫(yī)師資質(zhì)不符合要求11111（二）工作規(guī)范50分急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供724h聽班制，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床工作需要①缺科室檢查服務(wù)項(xiàng)目清單②缺急診服務(wù)項(xiàng)目清單③不能提供724h聽班制④不能滿足臨床工作需要1112流程，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時間、中文形式出具正確報(bào)告。急診報(bào)告時限≤30分鐘報(bào)告，簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過程序認(rèn)定①缺報(bào)告簽發(fā)制度、流程②未落實(shí)報(bào)告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯誤報(bào)告③出具報(bào)告時間超過規(guī)定時限④未以中文形式出具報(bào)告⑤報(bào)告、簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定121118，有影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定與記錄。為患者提供咨詢服務(wù)。①診斷報(bào)告的內(nèi)容和書寫不符合基本規(guī)范②缺影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定或記錄④未向患者提供咨詢服務(wù)2421操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，員工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。影像資料的質(zhì)量指標(biāo)符合要求，對質(zhì)量缺陷有整改記錄。對錯誤報(bào)告有上級醫(yī)師更正重新報(bào)告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告制度，有保存圖像作依據(jù)。有專人負(fù)責(zé)臨床陽性率的統(tǒng)計(jì)、分析，有規(guī)范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50%，CT、MR檢查陽性率≥60%；超聲病灶定位準(zhǔn)確率≥80%，B超檢查陽性率≥60%①未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)②未落實(shí)影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)③員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)④缺質(zhì)量缺陷整改記錄⑤未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像⑥臨床陽性率的管理不到位⑦圖像資料保存、使用存在缺陷⑧陽性率等指標(biāo)每項(xiàng)下降1%222221 1 2下臨床科室征求意見的制度，有為 臨床提供咨詢服務(wù)制度。有臨床對醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量的評價(jià)記錄?？浦魅闻c各專業(yè)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，定期召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄。①缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度并落實(shí)②缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的記錄或缺陷改進(jìn)工作記錄③缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度④缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄⑤未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關(guān)記錄111111法規(guī)，科室環(huán)境與防護(hù)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護(hù)措施符合規(guī)范并落實(shí)到位，有技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報(bào)告，有人員體驗(yàn)合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修制度和記錄，操作人員對儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評價(jià)。有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄。有設(shè)備不足或出現(xiàn)故障時的應(yīng)急保障制度。有放射安全方案并得到落實(shí)，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測校正，有記錄.設(shè)備運(yùn)行完好率≥95%①科室環(huán)境與防護(hù)不符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或缺安全防護(hù)措施或安全防護(hù)措施落實(shí)不到位②缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報(bào)告③缺設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢測制度④缺設(shè)備保養(yǎng)，檢修記錄⑤缺操作人員對儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評價(jià)的記錄⑥缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的相關(guān)資料與維修記錄⑦缺設(shè)備應(yīng)急保障制度⑧缺放射安全方案或未落實(shí)放射安全方案⑨缺定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測校正的記錄⑩人員存在無資格上崗情況，設(shè)備運(yùn)行完好率每下降1%2111211111（三）醫(yī)療安全20分10，科室設(shè)有必備的急救藥品的設(shè)備，并對搶救過程有記錄及討論。2. 《醫(yī)療安全不良