【文章內(nèi)容簡介】 變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房1— 2 次。 （ 4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī) 師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 附件 2：醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo) （一）臨床醫(yī)療 1. 病床使用率 ≥ 90％ 2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥ 25次 /年 3. 平均住院日 ≤ 15天 4. 入院病人三日確診率≥ 90% 5. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤ 3 天 6. 入出院診斷符合率 ≥ 95％ 7. 手術(shù)前后診斷符合率 ≥ 95％ 8. 臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60％ 9. 急危重癥搶救成功率≥ 85％ 10. 疑難病癥好轉(zhuǎn)率 ≥ 90％ 11. 無菌手術(shù)切口甲級愈合率 ≥ 97％ 12. 甲級病案率≥ 95％（無丙級病案） 17. 無發(fā)生 定性為完全或主要責(zé)任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故 18. 三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤ ‰ 19. 醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進(jìn)行補(bǔ)賠償（含減免、法院判決），每年不超過業(yè)務(wù)收入的 3‰； 20. 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率 100％ 21. 院內(nèi)急會診到位時間 ≤ 10分鐘 22. 同一病例同一病種一周內(nèi)再住院率（檢查時確定病種，同級醫(yī)院比較， 處于同級醫(yī)院較低水平） 23. 單病種治愈好轉(zhuǎn)率（達(dá)衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）在同級醫(yī)院中處于較高水平 24. 單病種死亡率、單病種術(shù)后十日內(nèi)死亡率（低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)）低于同級醫(yī)院平均值 25. 單病種治療費(fèi)用控制不高于當(dāng)?shù)刂委煹钠骄M(fèi)用 26. 手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％ 27. 臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率 100％ 28. 法定傳染病報告率 100％ （二）急診 29. 急救物品完好率 100％ 30. 器械、儀器完好率 90% 31. 急診留觀時間 ≤ 72小時 （三）門診 32. 處方合格率 ≥ 95％ 33. 門診病歷書寫格式合格率≥ 90％ 34. 門診與出院診斷符合率≥ 90％ 35. 普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例 ≥ 60％ 36. 掛號、劃價、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時間 ≤ 10 分鐘 （四）護(hù)理 37. 靜脈輸液、吸氧、無菌技術(shù)、吸痰、引流管護(hù)理、背部護(hù)理、心肺復(fù)蘇等護(hù)理技術(shù)操作合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為 90分）≥ 95％；基礎(chǔ)護(hù)理合格率 ≥ 90％ （合格標(biāo)準(zhǔn)為 90分） 38. 危重患者（特護(hù)、一級護(hù)理）護(hù)理合格率 ≥ 90％ （合 格標(biāo)準(zhǔn)為 80 分） 39. 病人對護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度≥ 90％ 40. 健康教育覆蓋率達(dá)到 100%；陪護(hù)率≤ 5% 41. 護(hù)理表格書寫合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為 80分）≥ 95％ 42. 一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 100％ 43. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％ 44. 無護(hù)理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外） 45. 每百張床年護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生次數(shù)≤ 46. 年護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)為零 47. 新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率 100%；護(hù)士、護(hù)師規(guī)范化培訓(xùn)率 70%；主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥ 80% 48. 技術(shù)操作考 核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每 3 年一次，參與率≥ 95%；護(hù)理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥ 95% 49. 病房床位與病房護(hù)士比例 1： （五）醫(yī)院感染 50. 醫(yī)院感染率 ≤ 10％ 51. 醫(yī)院感染漏報率 ≤ 10％ 52. 無菌手術(shù)切口感染率 ≤ ％ 53. 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 100％ 54. 一次性注射器、輸液（血）器用后毀形率達(dá) 100％ （六）醫(yī)技 共性質(zhì)量目標(biāo)（包括其他輔助科室）： 55. 醫(yī)技科室檢查報告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥ 95% 56. 檢查報告誤診率≤ 3％ 57. 報告及 時性≥ 95% 58. 大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間 ≤ 48 小時 59. 檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間，急診≤３０分鐘；平診≤ 2 小時； 特殊檢查出報告（細(xì)菌培養(yǎng)、染色體檢查除外） 2448 小時 60. B 超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告 62. 放射科平片出報告：急診＜ 30 分鐘；平診＜ 2 小時 63. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％ 64. 萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器使用時間≥ 30 小時 /周 放射科： 68. Ｘ光攝片甲片率≥ 80％ 69. 廢片率≤ 1% 70. X 線診斷 報告與手術(shù)病理對照符合率（診斷符合率）≥ 94％ 73. 大型Ｘ光機(jī)檢查陽性率 ≥ 70％ 檢驗科： 74. 臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（ＶＩＳ ≤ 80） 75. 臨床化學(xué)室內(nèi)質(zhì)控各項 CV值，在允許誤差范圍內(nèi)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) 76. 血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)ＤＩ ≤ ２） 78. 細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率 ≥ 80％ 79. 尿沉渣鏡檢率達(dá) 100%，沉渣分析儀復(fù)檢率達(dá) 60% 80. 報告單審核率達(dá) 100% 藥劑科： 84. 處方復(fù)核率達(dá)到 100％ 85. 調(diào)配處方出門差錯率≤ 1/10000 86. 中藥處 方飲片誤差≤177。 5% 87. 制劑檢驗合格率達(dá) 100% 88. 無假冒偽劣藥品 89. 藥品供應(yīng)滿足率≥ 95% 90. 藥品收入占總收入比例 ≤ 40％ 91. 門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤ 50％ 92. 出院病人人均醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)所占比例≤ 41％ 93. 每 100 張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?15％ 附件： 3 科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi) /外科系統(tǒng)質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價 細(xì)則 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 （ 12） 3 進(jìn)工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量 管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對質(zhì)量存在問題的改進(jìn)缺乏計劃 性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動 ④科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) 1 1 3 1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理 1 1 1 2 “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺培訓(xùn)記錄 ②抽查考核不合格，每人次扣 1 1 4 以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管 理 與持續(xù)改進(jìn)的全過程 ①缺全員培訓(xùn)計劃 ②科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉 ③無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓(xùn)內(nèi)容 ④無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn) ⑤無開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑥缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目 1 1 二、 醫(yī) 療 規(guī) 范 （ 8） 5 “臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。患者收入住院治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 ①缺“臨床診療指南” ②未落實“臨床診療指南” ③缺“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” ④未落實“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)” ⑤缺少“臨床診療指南”和“醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄 ⑥缺門診患者收入住院標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范 1 1 1 1 1 ，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施 2 規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ①缺合理使用血液與血液制品規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解 ②無合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施 ③血液與血液制品的應(yīng)用不合理或存在無明確適應(yīng)證應(yīng)用 1 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo) 準(zhǔn) 得分 三、 醫(yī) 療 安 全 （ 20） 8 《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故立即報告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 ①科室人員對《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》記錄③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程度 ④未制定“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯及事故登記本⑦醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī) 務(wù)科，每漏報一次扣 1分 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯事故 1 1 1 1 2 1 4 “普通、疑難患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時改變診療方案時需按照“住院診療方案臨時改變時的決定程序”進(jìn)行 ①未按流程要求確認(rèn)診療方案 ②各級醫(yī)師處置時間超出流程規(guī)定時限，每人次扣 ③臨時改變診療方案時未按程序要求進(jìn)行 2 1 1 2 信息要及時請示報告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 ①科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 ②異常醫(yī) 療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報 1次扣 1 1 2 “危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對科室難以處置的危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)務(wù)科 ①缺“危重患者管理制度 ②危重患者搶救未進(jìn)行全科討論 ③科室對危重患者難以處置時未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣 1 4 “新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者 知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度” ②缺“新開展有創(chuàng)操作報批制度” ③科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每人次扣 ① 對告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實告知程序，每例次扣 ③科室未列出告知項目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 1 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分 四、 開展臨床路徑（ 20） 單病種質(zhì)量控制 （ 10） 3 建立臨床路徑工 作組織體系，將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)，有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度。查看相關(guān)資料。 一處不符合要求扣 。 5 根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序；對 相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意；相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程；開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關(guān)要求。查看相關(guān)資料。 一處不符合要求扣 。 6 建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺，定期召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺；對臨床路