【導(dǎo)讀】社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不。有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療。管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。制定全面的干預(yù)措施。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量管理職。進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn)。問(wèn)題，提出整改措施。調(diào)動(dòng)人員的積極性。生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。

　　

【正文】 錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論 建立急危重癥病人“危重程度評(píng)分”制度，救治急危重癥病人的病歷中有“危重程度評(píng) 分”的記載 ①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存急診病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 ⑥缺醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1次扣 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 ⑨缺“危重程度評(píng)分”制度 ⑩未落實(shí)“危重程度評(píng)分”制度 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 ．對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要按規(guī)定及時(shí)請(qǐng)示 報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性。有安全保衛(wèi)制度 ① 員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào)一次扣 ③缺安全保衛(wèi)制度 1 3 3．落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及觀察，對(duì)“三無(wú)”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班 ①未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求 ②值班人員對(duì)“三無(wú)”或危重患者處理程序不了解，存在處置過(guò)失，每發(fā)現(xiàn) 1次扣 分 1 2 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 3 4．履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，緊急情況下經(jīng)治醫(yī)師可委托本院醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容 ① 對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 ③科室未到出告知項(xiàng)目目錄 ④未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 1 1 9 5．有處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定科室“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案”，和中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案” ，并定期進(jìn)行模擬演練，提高對(duì)重大、緊急、意外事件的應(yīng)急應(yīng)變能力，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速，并有演練記錄。制定科室針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)”，并熟練掌握和應(yīng)用 ①缺“急危重癥患者處理應(yīng)急預(yù)案” ②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)不熟悉 ③缺中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案” ④員工對(duì)中毒、外傷等“突發(fā)意外傷害事件搶救預(yù)案”不熟悉 ⑤缺應(yīng)急預(yù)案演練記錄或未進(jìn)行模擬演練 ⑥缺針對(duì)各種急危重癥患者的“診療常規(guī)” ⑦員工處置急危重癥患者時(shí)不熟悉“診療常規(guī)”內(nèi)容，治療方案混亂 1 1 1 4 “人員緊急替代制度”，科內(nèi)有各級(jí)各類人員空缺替代程序與有效的聯(lián)絡(luò)途徑（值班表備查），有對(duì)替代人員進(jìn)行急救培訓(xùn)的記錄，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位 ①缺科室“人員緊急替代制度” ②替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位 ③缺替代人員急救培訓(xùn)記錄 1 2 1 四、 核 心 醫(yī) 療 制 度 （ 20） 6 1．急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診 治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住相應(yīng)病區(qū)。對(duì)危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé) ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制” ②首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 ③首診醫(yī)師將患者收住非相應(yīng)專業(yè)病區(qū)，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 ④對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診 ⑤對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室 1 1 1 4 ：科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者 要書面及床頭雙交接班。醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向 ①醫(yī)師交接班本存在漏交或漏接情況 ②危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班 ③有事外出未告知值班人員去向 ④未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 1 1 1 1 5 ：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時(shí)、迅速 ①缺搶救工作制度 ②未落實(shí)搶救工作制度 ③因搶救不及時(shí)，導(dǎo)致不良后果 1 2 2 5 ：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序 ，進(jìn)行優(yōu)先診治。重點(diǎn)觀察核實(shí)急性心肌梗死和各種外傷患者從進(jìn)入急診室到進(jìn)行處置的時(shí)間（ min），含必要檢查及治療項(xiàng)目實(shí)施時(shí)間 ①缺“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序” ②醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治 ③醫(yī)師未對(duì)有糾紛征兆的患者進(jìn)行優(yōu)先診治 ④急性心肌梗死或各種外傷患者救治延時(shí) 1 2 1 1 麻醉科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分 標(biāo)準(zhǔn) 得分 一、 質(zhì) 量 管 理 （ 20） 4 作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ①科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管理重點(diǎn)，對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性 ②缺科室質(zhì)量管理小組及制度 ③科室質(zhì)量管理小組未按 PDCA 循環(huán)開(kāi)展有效質(zhì)量管理活動(dòng) ④科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn) 1 1 1 1 3 2 1 .每月召開(kāi) 1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄 ①未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議 ②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄 ③未 體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理 1 1 1 5 3 3..建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理及評(píng)價(jià)制度及組織，按照評(píng)價(jià)方法及程序?qū)β樽磲t(yī)師的資質(zhì)和能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。落實(shí)“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次 ①缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)制度 ②未建立麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)組織。 ③缺麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理評(píng)價(jià)記錄 ④缺住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)記錄 ⑤抽查不合格，每人次扣 1 1 1 1 1 8 全員培訓(xùn)計(jì)劃和員工的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程 ①缺全員培訓(xùn)計(jì)劃、員工的培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容 ②員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉 ③未開(kāi)展新技術(shù)新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn) ④無(wú)開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程 ⑤缺乏代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)項(xiàng)目 ⑥無(wú)科室工作統(tǒng)計(jì)資料 2 1 1 2 1 1 二、 醫(yī) 療 規(guī) 范 （ 25） 7 ，能熟練運(yùn)用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導(dǎo)臨床工作 ①缺診療常規(guī)和操作規(guī)范 ②未落實(shí)診療常規(guī)和操作規(guī)范 ③缺診療常規(guī)和操作規(guī)范培訓(xùn)情況記錄 3 3 1 3 ，有督查記錄及處理措施 ①缺合理使用麻醉藥品的規(guī)范 ②無(wú)合理使用麻醉藥品的督查記錄及處理措施 1 2 7 ，員工能熟練操作麻醉設(shè)備，有使用記錄。麻醉與術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)定期保養(yǎng)，有記錄，手術(shù)藥品和器材有適度儲(chǔ)備 ①缺麻醉設(shè)備操作規(guī)程 ②員工不能熟練操作麻醉設(shè)備，抽考每人次不合格扣 1分 ③缺麻醉設(shè)備、術(shù)中生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)使用保養(yǎng)記錄 ④手術(shù)藥品器材儲(chǔ)備不足 1 2 2 2 8 管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案，有對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序，并落實(shí)到位。對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育，有記錄 ①缺醫(yī)院感染控制管理方案或制度、重點(diǎn)措施及應(yīng)急預(yù)案 ②缺針對(duì)感染控制缺陷進(jìn)行整改與效果再評(píng)價(jià)的制度和程序 ③每項(xiàng)制度落實(shí)不到位扣 1分 ④未對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)院感染控制教育或缺相關(guān)記錄 2 2 3 1 三、 醫(yī) 療 安 全 （ 40） 10 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記，討論 ①員工對(duì)《條例》內(nèi)容不了解 ②缺科室組織學(xué)習(xí)《條例》計(jì)劃及記錄 ③醫(yī)護(hù)人員不掌握緊急封存病歷及反應(yīng)標(biāo)本的程序 ④未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度“ ⑤醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 ⑥未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 ⑦醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1次扣 ⑧未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 1 1 1 2 1 1 2 1 8 ，有麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度，規(guī)定各級(jí)麻醉醫(yī)師權(quán)限?；颊卟∏榘l(fā)生變化需臨時(shí)改變麻醉方案時(shí)要按照“住院患者麻醉方案臨時(shí)改變時(shí)決定的程序”進(jìn)行，麻醉記錄應(yīng)在 24h內(nèi)完成 ①缺麻醉方案確定過(guò)程或?qū)嵤┝鞒? ②缺麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度 ③未落實(shí)麻醉方案確定過(guò)程或?qū)嵤┝鞒? ④未落實(shí)麻醉醫(yī)師分級(jí)管理制度 ⑤改變麻醉方案未按規(guī)定進(jìn)行 3 2 1 1 1 4 要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性 ①員工對(duì)“異常 醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 ②異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)，每漏報(bào) 1次扣 分 2 2 4 “危重患者管理制度”對(duì)科室難以處置的危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科 ①缺“危重患者管理制度” ②科室對(duì)危重患者難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào) 1 次扣 分 2 2 2 “新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度” ①缺“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度” ②缺“新開(kāi)展有創(chuàng)操作報(bào)批制度 ③員工對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行，每發(fā)現(xiàn) 1人次扣 1 1 2 4 ，充分尊重患者權(quán)益。知情同意書由麻醉者或上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽發(fā)，用易于理解的語(yǔ)言解釋麻醉、處置、操作的必要性和目的及利害得失等告知內(nèi)容，并記錄在同意書中。術(shù)中意外處理或改變麻醉方式時(shí)由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)向患者家屬告知；對(duì)新開(kāi)展的麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉方法及其他特定范圍的手術(shù)麻醉由具備資質(zhì)的上級(jí)醫(yī)師或科主任負(fù)責(zé)告知談話 ①對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 ②未落實(shí)告知程序，每例次扣 分 ③非規(guī)定人員與患者、家屬或其委托人進(jìn)行術(shù)前談話及簽字，每人次扣 1 1 2 8 力。制定“科室處理急危重癥患者的應(yīng)急預(yù)案”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位 ①缺科室處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案 ②員工對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉。抽考每人次不合格扣，扣完為止 ③未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章 ④對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理 ⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 2 2 1 1 2 四、 醫(yī) 療 核 心 制 度 （ 15） 3 1 1 ：具有會(huì)診制度、病例討論制度、麻醉管理制度等工作制度，要求科內(nèi)員工了解并得到落實(shí) 重要制度不健全，每缺一項(xiàng)扣 分 ②工作中有違規(guī)表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一人次扣 0. 0 5 分 ③工作人員對(duì)科室重要制度內(nèi)容不了解 1 1 1 6 ：接到手術(shù)通知單后，麻醉師應(yīng)按要求進(jìn)行術(shù)前訪視，通過(guò)充分的術(shù)前檢查對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，決定適宜的麻醉方案，并記錄于病歷，由主治醫(yī)師以上人員簽字確認(rèn)。確定麻醉方案時(shí)要考 慮患者年齡、全身狀態(tài)，對(duì)麻醉、處置的適宜性應(yīng)進(jìn)行討論，選擇最適宜的時(shí)機(jī)與麻醉方法。與患者或家屬談話，同意后簽訂手術(shù)麻醉同意書，開(kāi)出術(shù)前用藥，并準(zhǔn)備麻醉器械。落實(shí)查對(duì)制度。每個(gè)患者外科手術(shù)時(shí)必須有麻醉方案（計(jì)劃），重點(diǎn)是全