【正文】 習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒(méi)缺一次扣1分，總 得 分 情 況100質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間： 年 月 日被考核科室：藥劑科 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科藥事質(zhì)量50分考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)（包括臨時(shí)或指令性任務(wù)）。3了解任務(wù)完成情況完不成任務(wù)扣2分二、規(guī)章制度健全，人員職責(zé)明確，有嚴(yán)格的考勤登記，各種記錄完整準(zhǔn)確及時(shí)。3了解人員分工，查看各種記錄。缺一項(xiàng)扣2分。三、有“常用藥品目錄，保證臨床用藥，滿足率≥95%5了解臨床科室不能保證臨床用藥，影響診斷治療每例次扣1分四、有突發(fā)事件藥品供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，有相關(guān)藥品儲(chǔ)備5查文件,實(shí)地查看無(wú)預(yù)案扣1分，不能滿足藥品供應(yīng)。五、開(kāi)展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)。藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。10查控制措施，提供藥品采購(gòu)、消耗信息無(wú)控制措施扣1分，藥品比例不符合要求扣1分。六、定期編印臨床藥學(xué)信息,介紹新藥及相關(guān)藥物不良反應(yīng), 進(jìn)行臨床處方和病歷分析，指導(dǎo)抗生素合理使用, 查住院病人治療用藥,對(duì)合理用藥定期進(jìn)行監(jiān)督與檢查5每季度一次達(dá)不到要求不得分。七、藥房對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行登記及提供更改意見(jiàn)5查看登記本無(wú)登記扣2分，不全扣1分八、加強(qiáng)毒麻藥品、放射性藥品、一類精神藥品等管理, 有嚴(yán)格的使用規(guī)范與程序，有安全保證措施。6現(xiàn)場(chǎng)查看特殊藥品管理與使用情況1項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分九、有藥品進(jìn)貨、驗(yàn)收、入庫(kù)、貯存制度,藥品分別儲(chǔ)存、分類定位,整齊存放,對(duì)過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品及時(shí)處理.5查看文件及科室記錄一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。十、制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程。3查看文件違反規(guī)程酌扣13分管理制度25分十一、調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事項(xiàng)，門診處方有審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥人簽字。處方合格率≥95％7現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)35名門診患者，查看100張?zhí)幏健?處不符合要求扣1分。十二、開(kāi)展藥物安全性監(jiān)測(cè)（主要包含三項(xiàng)內(nèi)容：藥物不良反應(yīng)、用藥失誤、濫用藥物）。制定藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、調(diào)劑差錯(cuò)管理程序，發(fā)生用藥差錯(cuò)應(yīng)按規(guī)定程序和時(shí)間報(bào)告。6查看文件及記錄1處不符合要求扣1分十三、實(shí)行藥品召回制度.2查看文件無(wú)制度扣1分,十四、無(wú)假冒偽劣、霉變、過(guò)期失效、變質(zhì)藥品,無(wú)健字食字藥品，不合格藥品不出窗口。中藥湯劑煎煮有嚴(yán)格管理制度，符合質(zhì)量要求。5實(shí)地查看不合規(guī)范每項(xiàng)次扣2分十五、執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，每月25日前將處方缺陷率及處方書(shū)寫質(zhì)量情況上報(bào)醫(yī)務(wù)科5藥事安全10分十六、差錯(cuò)事故登記8查看登記本、30分,出門差錯(cuò)1張扣5分十七、服務(wù)質(zhì)量投訴2查看有關(guān)部門記錄滿意度5分十五、熱情待患，服務(wù)周到，臨床科室及病人滿意度調(diào)查優(yōu)良率90％以上。5不定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，聽(tīng)取病人反映。滿意度優(yōu)良率＜90%，每降低5％扣1分。繼續(xù)教育10分十六、“三基訓(xùn)練“合格率100％，各科對(duì)基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。5不定期對(duì)全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格。十七、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。5醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒(méi)缺一次扣1分，總 得 分 情 況100 質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考核時(shí)間：20 年 月 日被考核科室：超聲科 、特檢科 負(fù)責(zé)考核單位：醫(yī)務(wù)科影像質(zhì)量考 核 內(nèi) 容分值考 核 方 法評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)扣分一、服從醫(yī)療行政管理，按時(shí)完成各項(xiàng)任務(wù)（包括臨時(shí)或指令性任務(wù)）和技術(shù)指標(biāo)。5了解任務(wù)完成情況查看醫(yī)療統(tǒng)計(jì)完不成任務(wù)扣5分二、認(rèn)真執(zhí)行科主任負(fù)責(zé)制，每周召開(kāi)一次科務(wù)會(huì)，定期布置檢查工作，認(rèn)真記錄科室日志。5查看科室日志和科務(wù)會(huì)記錄。不按時(shí)召開(kāi)科務(wù)會(huì)，無(wú)科室日志扣2分。三、科室人員能熟練地掌握儀器的性能和操作常規(guī)，工作認(rèn)真仔細(xì)，準(zhǔn)確無(wú)誤。5抽查技術(shù)人員操作熟練程度和查看操作常規(guī)。操作不熟練扣4～6分，無(wú)操作常規(guī)扣6分。四、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，檢查報(bào)告單，要求內(nèi)容完整，描述科學(xué)，字跡清楚，簽字正規(guī)。報(bào)告單合格率≥95%。10抽查報(bào)告單，了解臨床醫(yī)生。報(bào)告失誤或不及時(shí)每次扣2分。報(bào)告單項(xiàng)目不全或字跡難辯認(rèn)、簽字不清楚扣2分/張；內(nèi)容應(yīng)完整、描述科學(xué)，否則影響診斷扣5分/例；無(wú)特征性征象不下肯定性疾病診斷，否則扣5分/例、次；非執(zhí)業(yè)醫(yī)師復(fù)核簽名發(fā)出報(bào)告扣2分/例、次五、自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘。急診病人隨到隨做，并立即發(fā)出檢查報(bào)告。主動(dòng)配合臨床醫(yī)生，做好危重病人檢查。10了解臨床科室和病人反映。達(dá)不到要求每項(xiàng)扣4分。七、積極配合臨床開(kāi)展新項(xiàng)目，新技術(shù)，搞好科研工作。5查看新項(xiàng)目、新技術(shù)開(kāi)展情況。不積極配合扣5分。九、認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量管理方案，科室有自己的質(zhì)控細(xì)則，做好各項(xiàng)質(zhì)檢記錄。10查看質(zhì)控細(xì)則及其考核記錄。無(wú)方案扣4分，落實(shí)不好扣2分。六、疑難病例會(huì)診討論及質(zhì)量控制 。10查看科室記錄。科室每月不低于2次，并有記錄，少1次扣5分，缺記錄扣3分；每季度一次質(zhì)量分析，無(wú)扣5分；疑難檢查項(xiàng)目要下臨床追蹤隨訪，無(wú)隨訪記錄扣5分規(guī)章制度八、查對(duì)制度10檢查時(shí)查對(duì)病員姓名、性別、年齡是否與申請(qǐng)單一致，確定檢查部位。漏檢、錯(cuò)檢一個(gè)器官扣5分；查對(duì)不嚴(yán)、錯(cuò)檢病人扣10分十、嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，做好值班人員安排，堅(jiān)守崗位，忠于職守。5查看排班表，不定期抽查在崗情況。違反制度扣4分，擅離職守每人次扣2分，門診病人未檢查完不下班，否則發(fā)現(xiàn)一次扣5分。醫(yī)療安全十一、1有健全的醫(yī)療安全措施、制度2醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)有登記、有處理意見(jiàn)及整改措施3發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)、事故、糾紛及時(shí)上報(bào)10查看科室質(zhì)控記錄、群眾、病員反映及醫(yī)務(wù)科登記。投訴經(jīng)查實(shí)每次扣15分，隱患每次扣1分，一般差錯(cuò)每次扣1分，嚴(yán)重差錯(cuò)每次扣5分，未及時(shí)報(bào)告扣6分，發(fā)生醫(yī)療事故扣10分，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行滿意度5分十五、熱情待患，服務(wù)周到，臨床科室及病人滿意度調(diào)查優(yōu)良率90％以上。5不定期進(jìn)行病人滿意度調(diào)查，聽(tīng)取病人反映。滿意度優(yōu)良率＜90%，每降低5％扣1分。繼續(xù)教育十二、“三基訓(xùn)練“合格率100％，各科對(duì)基礎(chǔ)理論、技術(shù)操作進(jìn)行培訓(xùn)，常抓不懈。5不定期對(duì)全院主治醫(yī)師住院醫(yī)師進(jìn)行理論及技術(shù)操作抽查考試抽查考核不合格。十三、科室有繼續(xù)教育計(jì)劃，每周1次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加醫(yī)院學(xué)術(shù)講座。5醫(yī)務(wù)科檢查繼續(xù)教育計(jì)劃，按上報(bào)時(shí)間抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。無(wú)繼續(xù)教育計(jì)劃扣1分，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)沒(méi)缺一次扣1分，總 得 分 情 況100指標(biāo)評(píng)價(jià)（手術(shù)科室）考核內(nèi)容分值扣分原因（一）完成政府指令性任務(wù)比例100％。5每下降1%扣2分（二）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。5不報(bào)告不得分（三）病床使用率85—93%。3每下降5%扣1分（四）平均住院日≤15天。3每增加1天扣1分（五）入出院診斷符合率≥95％。3每下降1%扣1分（六）手術(shù)前后診斷符合率≥95％。5每下降1%扣1分（七）急危重癥搶救成功率≥80%4每下降1%扣1分（八）三日確診率≥95%3每下降2%扣1分（九）清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％5每下降1%扣1分（十）清潔手術(shù)切口感染率≤％。5%扣1分（十一）法定傳染病報(bào)告率100%5漏報(bào)1例扣2分（十二）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。4每上升1%扣1分（十三）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。 4每下降1%扣1分（十四）急救物品完好率100%3每下降1%扣1分（十五）開(kāi)展成分輸血比例≥85%3每下降1%扣1分（十六）輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。3每下降1%扣1分（十七）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。5每超過(guò)1天扣1分（十八）藥品收入占總收入比例≤45％。10每超過(guò)2%扣1分（十九）合格病歷率≥90％。10每下降1%扣1分（二十）處方合格率≥95％。5每下降1%扣1分（二十一）手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。7每下降1%扣1分總 得 分 情 況100指標(biāo)評(píng)價(jià)（非手術(shù)科室）考核內(nèi)容分值扣分原因（一）完成政府指令性任務(wù)比例100％。5每下降1%扣2分（二）重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。5不報(bào)告不得分（三）病床使用率85—93%。5每下降5%扣1分（四）平均住院日≤15天。5每增加1天扣1分（五）入出院診斷符合率≥95％。5每下降1%扣1分（七）急危重癥搶救成功率≥80%5每下降1%扣1分（八）三日確診率≥95%5每下降2%扣1分（十一）法定傳染病報(bào)告率100%5漏報(bào)1例扣2分（十二）醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％。5每上升1%扣1分（十三）醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96％。 5每下降1%扣1分（十四）急救物品完好率100%5每下降1%扣1分（十五）開(kāi)展成分輸血比例≥85%5每下降1%扣1分（十六）輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。5每下降1%扣1分（十八）藥品收入占總收入比例≤45％。10每超過(guò)2%扣1分（十九）合格病歷率≥90％。10每下降1%扣1分（二十）處方合格率≥95％。5每下降1%扣1分（二十一）特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。5每下降1%扣1分總 得 分 情 況100芝罘醫(yī)院醫(yī)療糾紛管理辦法（暫行） 為了強(qiáng)化全院職工患者至上的意識(shí)，切實(shí)搞好醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，最大限度的減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和我院實(shí)際制定本辦法。 一、醫(yī)療糾紛處理范圍：凡患者在就醫(yī)過(guò)程中，對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員診療和窗口崗位人員的服務(wù)工作不滿意，造成患者投訴、上訴、在媒體曝光、經(jīng)濟(jì)賠償、司法訴訟等情況者，均按醫(yī)療糾紛處理。 二、醫(yī)療糾紛處理實(shí)行院、科兩級(jí)負(fù)責(zé)制。 （一）科室處理：醫(yī)療糾紛發(fā)生后首先由科室進(jìn)行處理（患者投訴到職能科室要先轉(zhuǎn)到科室處理），當(dāng)事人及科主任應(yīng)及時(shí)與患者溝通解釋，化解矛盾，不得以任何理由推諉、回避及上交矛盾，努力把問(wèn)題解決在基層。對(duì)造成糾紛的當(dāng)事人，科主任有權(quán)對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育、經(jīng)濟(jì)處罰以及在科內(nèi)調(diào)整當(dāng)事人工作崗位。凡由科室自己解決處理的醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不再追究個(gè)人責(zé)任，不記入醫(yī)院的糾紛檔案。 （二）醫(yī)院處理： 科室不能自行解決的醫(yī)療糾紛，科室應(yīng)及時(shí)上報(bào)主管部門，主管部門按醫(yī)院規(guī)定的患者投訴處理程序進(jìn)行辦理。 主管部門接到患者投訴，要立即與當(dāng)事科主任聯(lián)系，能立即解決的馬上解決，對(duì)于較復(fù)雜的問(wèn)題，須在3日內(nèi)完成登記、建檔及調(diào)查，7個(gè)工作日內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)提交初步處理意見(jiàn)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后于15個(gè)工作日內(nèi)給予患者正式答復(fù)。 凡由醫(yī)院調(diào)查處理的糾紛，責(zé)任人、當(dāng)事科室在接到通知后必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向主管部門送交有關(guān)糾紛（或差錯(cuò)事故）事實(shí)經(jīng)過(guò)的陳述材料、當(dāng)事人（或科室）技術(shù)申辯材料、科室處理意見(jiàn)，并隨時(shí)接受院內(nèi)專家會(huì)議的查詢，任何科室和個(gè)人不得以任何理由拒絕調(diào)查。在醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)和主管科室與患者協(xié)商解決的過(guò)程中，當(dāng)事科主任和責(zé)任人必須全程協(xié)辦。較大糾紛協(xié)商解決后要將經(jīng)公證、司法調(diào)解、行政調(diào)解等程序認(rèn)定的具有法律效力的協(xié)議書(shū)存檔。 凡涉及司法訴訟程序的糾紛，當(dāng)事科室和責(zé)任人必須積極配合醫(yī)院舉證、取證，準(zhǔn)備材料，并隨時(shí)準(zhǔn)備接受司法查詢。 在處理醫(yī)療糾紛中涉及的公證費(fèi)、訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)等均列入賠償總額。 對(duì)本院專家會(huì)議意見(jiàn)或?qū)︶t(yī)院做出的初步處理意見(jiàn)有異議的，科室和個(gè)人可以寫出書(shū)面材料要求復(fù)議，但經(jīng)院辦公會(huì)復(fù)議后做出的最終處理決定，科室和個(gè)人必須無(wú)條件服從。 三、醫(yī)療糾紛的分類及處理： 因醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言不當(dāng)引起的患者不滿，視情節(jié)給予50100元罰款。 因醫(yī)務(wù)人員、窗口崗位人員服務(wù)不到位引