【正文】 ：《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。，滿足臨床需要。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血率。、考核和信息反饋制度。、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。、細菌培養(yǎng)。、核對、檢查雙簽名是否符合要求。（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。，有三證（產品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。、護理人員對輸血部門服務滿意度。：《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務?！耙圆∪藶橹行摹钡乃帉W管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責處方合理性審核，參與查房、會診等。、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。，從藥品招標中標企業(yè)按招標結果購進，保證藥品質量。有驗收記錄制度。，并有會議記錄和具體的實施辦法。，指導合理用藥，提供用藥咨詢。，特別是貴重藥、麻醉藥。藥庫帳物相符率達100%，調劑室藥品定期盤存，帳物相符。、護理人員對藥學部門服務滿意度?！缎难芗膊〗槿朐\療技術管理規(guī)范》，專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能，任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。，隨訪制度、心血管疾病介入診療后病例信息上報制度，合理治療，嚴格介入診療技術適應癥。，保證來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。：、腦電圖、心電圖、肌電圖、內鏡等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應措施。內鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。、治療、診斷、要素膳食，會診病人應建有營養(yǎng)病歷。、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。：醫(yī)院應當采取有效措施，加強醫(yī)療服務全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行各項法律、法規(guī)和醫(yī)療技術操作規(guī)范及診療常規(guī)。：，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作。，樹立醫(yī)療服務安全意識。，努力減少醫(yī)療安全隱患。，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。① 醫(yī)療不良事件登記報告制度各科室及時進行不良事件上報、登記，登記項目完整，內容真實。② 醫(yī)療安全報告制度各科室每月向醫(yī)務科報告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭議必須立即按程序報告，醫(yī)院必須在12小時內（重大醫(yī)療事故爭議6小時內）上報衛(wèi)生行政主管部門。醫(yī)務科每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報告。③ 醫(yī)療事故處理按《醫(yī)療事故處理條例》程序，凡有鑒定機構認定醫(yī)療事故的醫(yī)案，非醫(yī)療事故但院內確實存在醫(yī)療過失行為，醫(yī)務科應將當事人的事故責任報醫(yī)院質量委員會，根據(jù)相關規(guī)定給予當事人及責任科室行政處分。④ 醫(yī)療差錯事故防范措施設醫(yī)療質量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預防和處理預案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質量意識和安全醫(yī)療意識。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務科每季檢查匯總一次。⑤ 醫(yī)療安全效果評價統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質量投訴的比例。，建立多部門制定的準確確認患者身份的制度和程序，準確識別患者身份。、報告制度，有嚴格的危急值處理程序并嚴格執(zhí)行。，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。、設備、設施安全：《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。，保證手術室、導管室、產房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。：、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。、科研、繼續(xù)教育質量管理與持續(xù)改進：，臨床教學組織健全，教學計劃有落實措施。、見習需要。 制定2010年科研計劃。、教學、科研工作的需要。，按衛(wèi)生部要求進行培訓。，按省廳繼續(xù)教育一、二類學分要求。（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。： 認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。、法規(guī)和規(guī)章。，提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。，不得超范圍執(zhí)業(yè)。、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。，合理、高效。，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。、職能科室管理層接受專門的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。 建立健全醫(yī)療質量管理、倫理、醫(yī)療技術、病案、藥事、感染、輸血和護理等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。 醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。 建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。針對存在問題確定質量監(jiān)測的優(yōu)先項目，進行連續(xù)監(jiān)測。 職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。、繼續(xù)教育制度并組織實施。（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉率等）。醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％；實際住院床位與護士比例達到1：，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到≥3：1； 。，人才結構合理。、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。：（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。加強安全防范工作，尤其是消防安全。21 定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。：堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，充分體現(xiàn)尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態(tài)度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規(guī)范化，服務流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫(yī)患關系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務需求。：。、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務過程中，應當保護患者的隱私。、妥善處理和反饋患者的投訴。、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。、獎懲措施并認真落實。醫(yī)德醫(yī)風檔案建檔率100%。、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。，嚴禁推諉、拒診患者。，滿足不同層次人員的醫(yī)療需求。定期（每季度1次）、不定期征集住院病人對醫(yī)院服務的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務質量。：、導診以及其他便民服務。、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間（等候具體時限詳見門診質量目標）。，提高醫(yī)技科室工作效率，保證各項檢查報告準確、及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發(fā)報告具體時限詳見醫(yī)技質量目標）。：、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、費用和績效的信息。（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定。、安全。，保障網(wǎng)絡安全，保護患者隱私。：健全檔案管理制度，檔案管理嚴格按部頒標準執(zhí)行。 財務與價格管理：，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理?！稌嫹ā贰ⅰ夺t(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算?！额A算法》和財政部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。，嚴格管理醫(yī)療服務收費和藥品價格，嚴格執(zhí)行收費標準，做到無錯收、漏收、亂收費現(xiàn)象。，每月檢查一次收費情況。，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象?！靶〗饚臁薄澜麑⑨t(yī)務人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復患者的費用查詢。： 、設備管理：?！耙圆∪藶橹行摹钡姆绽砟?，滿足醫(yī)療服務流程需要。、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設項目。，購置大型設備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。、物品采購計劃、審批制度。必須進行政府采購或招標采購。、器材、耗材、一次性用品必須驗證有效的醫(yī)療器械產品注冊證、生產許可證、經(jīng)營許可證。、保養(yǎng)、維修與更新制度，設備處于完好狀態(tài)。定期巡查，指導使用、保養(yǎng)，保證運行良好，提高使用率。10萬以上設備要建立專門檔案。有全院應急設備調配機制并落實。：。向住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。，做到三下（下收、下送、下修），定期檢查、維修，保證三通（水通、電通、氣通），及時處理三漏（漏水、漏氣、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。；制定院務公開制度、方案和措施并落實。，職工了解公開的內容。，公開途徑符合規(guī)定。、局域網(wǎng)、公示欄、電子屏等多種形式，體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則，增強公開的時效性、可查性。醫(yī)院應當遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務。加強科學、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。：，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。、支農、對口支援貧困地區(qū)、組派救災醫(yī)療隊等政府指令性任務，積極參加政府組織的社會公益性活動。、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。：、急診人次、急診搶救人次、手術人次、入出院人次。，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床日。、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉次數(shù)。、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上的比較。：，藥品進銷差價收入及占總醫(yī)藥收入的百分比，與上的比較。、每職工平均業(yè)務收入、人員經(jīng)費占業(yè)務支出比例。、固定資產凈值率、固定資產增長率、凈資產增長率、固定資產收益率、流動資產收益率。：，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。，領導醫(yī)療質量管理工作。每季度專題研究醫(yī)療質量和安全工作，將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋，并提出改進意見。醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理，每月對科室質量目標進行評估并自查措施落實情況。，要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面，加強管理，認真督促檢查，不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療質量檢查標準》進行檢查，每季度按《內部審核控制程序》進行一次內審，由管理者代表任組長，內審員對全院醫(yī)療安全質量進行檢查監(jiān)督、并將質量管理情況形成質量報告，交院長辦公會研究討論，制定改進措施，使醫(yī)院質量管理的各個環(huán)節(jié)得到有效控制。，對不合格項，查找問題原因，采取糾正措施，并舉一反三進行整改。 醫(yī)院每年召開一次管理評審會議,院長主持，醫(yī)院領導層各專家委員會委員會成員與各主要職能部門負責人參加。討論評價本院質量方針、目標和質量管理體系運行的適宜性、充分性和有效性,醫(yī)護服務信息反饋和病人綜合滿意程度,采取的糾正及持續(xù)改進措施效果。對醫(yī)院質量管理與