【正文】 重癥監(jiān)護設備的使用培訓，并進行考核，確保重癥監(jiān)護醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。完善各項操作規(guī)程及質量控制標準，完善病人防護措施及應急措施，執(zhí)行技術操作規(guī)范，開展臨床隨訪，堅持集體讀片會制度，每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室 的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。掌握輸血適應證，做到科學、合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。加強對各類病歷（住院病歷、門診病歷與急診留觀病歷等）的保管、流通管理，特別是加強對死亡、疑難危重、單病種病歷及其它特定病歷的管理。結合不同科室崗位要求把有關職責、制度、標準和操作規(guī)程的重要內容納入“競聘上崗”考核內容，對考核不合格的人員要下崗。醫(yī)務科、護理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識、新技術的講座。從患者就醫(yī)到完成醫(yī)療離院，建立包括門診、住院醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（5）疑難病例或入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。五、考評獎懲為了強化醫(yī)療質量安全管理，將醫(yī)療質量安全納入科室對個人的考核內容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。第三部分 兒科質量管理計劃（9月12月） 我科抗生素使用情況動態(tài)評估及改進措施 學習并討論臨床路徑及單病種質量控制體系的建立，目前我科的單病種質量控制存在的問題及相應的整改措施。②定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質量和安全意識，提高全員醫(yī)療質量管理與改進的意識和參與能力。②實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。④ 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。② 具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨浮＃?① 對護士的管理有明確的規(guī)定。② 基礎護理與等級護理的措施到位。② 制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。③ 感染性疾病科建設符合規(guī)定。：，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。術前術后麻醉訪視情況。、蠟塊保存符合規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。：《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》等有關規(guī)定。，并有會議記錄和具體的實施辦法。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事 17 故造成的人身損害。⑤ 醫(yī)療安全效果評價統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質量投訴的比例。、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。：（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定。，提高醫(yī)技科室工作效率，保證各項檢查報告準確、及時，縮短出具檢驗、檢查報告時間（發(fā)報告具體時限詳見醫(yī)技質量目標）。屬于《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設備，按照規(guī)定申請配置許可。、局域網(wǎng)、公示欄、電子屏等多種形式，體現(xiàn)便利、快捷、有效的原則，增強公開的時效性、可查性。：，院、科二級質量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。討論評價本院質量方針、目標和質量管理體系運行的適宜性、充分性和有效性,醫(yī)護服務信息反饋和病人綜合滿意程度,采取的糾正及持續(xù)改進措施效果。，制度完善，人員、設備、設施滿足要求。： 、設備管理：。、控制制度。、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉率等）。，不得超范圍執(zhí)業(yè)。，保證手術室、導管室、產房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。有醫(yī)療事故預防和處理預案。內鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。、核對、檢查雙簽名是否符合要求。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。、MR、常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。、各診療部門管理制度、診療規(guī)范和人員崗位職責并落實。：，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意 12 外處理及時、正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。，各窗口標志日夜明顯。、一次性醫(yī)療用品的使用管理、消毒器械的使用管理、消毒滅菌液效能與環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測等，并將檢查結果納入醫(yī)療服務考核，與獎金掛鉤。： ① 建立與實施護理差錯報告和管理制度。④ 按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，進一步完善與規(guī)范護理文書書寫，強化執(zhí)行醫(yī)囑的簽名制度，定期進行護理文件書寫質量評價。③ 護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。（平均住院日）：進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日和擇期手術患者術前平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數(shù)作為 6 基礎指標，積極縮短平均住院日和術前住院等待日，加快床位周轉次數(shù)，從而降低藥品比例，降低病人住院費用。⑤有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報漏報。②醫(yī)療質量管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作，嚴格監(jiān)管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。四、醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月召開呼吸內科質量管理小組自查活動，進行認真討論總結，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下次檢查時應重點檢查上次問題的改進情況，不斷總結與改進。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制定、診療指南和技術操作常規(guī)。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情應盡快完成肝、腎功能、CT和其他所需的?？茩z查。（7）組織全科人員學習相關法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴的培訓考核。1重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。各科室（病房）要結合科室實際情況，對每位年輕的醫(yī)務工作者（４５歲以下）進行“三基三嚴”臨床技能訓練，并組織全體醫(yī)務人員每月一次業(yè)務學習。進一步加強手術室與中心供應室的管理，使工作流程合理，區(qū)域分區(qū)規(guī)范，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；完善相關的工作制度、程序、操作常規(guī)和工作記錄；制定對意外事件（停電、停水、停氣等情況）的應急預案，完善與臨床良好的溝通機制和征求意見制度，制定意見反饋表，定期測評；護理部定期召開手術室、中心供應室?？瀑|量和專項問題的工作會議，對提出的問題有相應的整改措施并備案。病案質量醫(yī)療管理與持續(xù)改進認真貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等有關規(guī)定，健全并落實病案 11管理各項規(guī)章制度，完善病歷（住院、急診）在院內流動安全程序與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用；完善醫(yī)療、護理、醫(yī)技等各種醫(yī)療文書書寫制度，醫(yī)務工作者要熟練掌握本專業(yè)醫(yī)療文書的書寫規(guī)范。藥劑科主任須向醫(yī)院藥事管理委員會定期或不定期報告藥事管理工作，提出意見和整改措施；每月召開科內質量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，研究藥事管理整改措施。建立病理解剖、手術標本病理檢查的評價體系，完善病理診斷制度、病理診斷結果與標本保存管理制度、病理報告簽發(fā)與復核制度（病理報告時間 ≥7天）、病理標本核對制度等；病理科定期對病理質量進行自查自糾，每月召開質量管理與持續(xù)改進工作會議，每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，對存在的問題及時整改并備案。急診搶救設備每天必須專人檢查，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理，完善設備運行檔案，確保急診搶救設備齊全完好，滿足急救工作需要；急診醫(yī)務人員定期參加急診設備的使用培訓，并進行考核，確保急診醫(yī)務人員能夠熟練掌握、正確使用。嚴格執(zhí)行手術室出入制度和程序，加強重癥監(jiān)護室（ICU）和回病房的流程、制度的落實。（2）醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具。（3）建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。(1)落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。（3）落實醫(yī)療質量考核。第一篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表科室： 年度： 年醫(yī)療質量持續(xù)改進記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質量管理小組，并設有專職質控員。（4）對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容的分析、總結、反饋及改進措施。(2)有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。建立醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作。門診工作質量管理與持續(xù)改進完善和督導門診各項規(guī)章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率；完善門診傳染病報告制度，切實執(zhí)行，層層落實，做到疫情漏報率為零；完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規(guī)范。重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進加強重癥監(jiān)護病房能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救和監(jiān)護設備、設施齊全完好，確保臨床工作需要。病理服務項目要滿足臨床需要，定期公布病理診斷服務項目；病理報告要及時、準確、規(guī)范，有審核。輸血質量管理與持續(xù)改進認真學習《獻血法》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規(guī)范》等法律法規(guī)并貫徹落實，加強員工繼續(xù)教育和業(yè)務學習。病案管理人員配置、服務設施與工作需求相稱，使用ICD10進行疾病與手術分類管理，完善快捷查詢系統(tǒng)；定期出版醫(yī)療統(tǒng)計及病歷質量分析報表以滿足醫(yī)療、教學、科研的需要；每月召開病案質量管理與持續(xù)改進的工作會議，每季度召開一次醫(yī)院病案管理委員會工作會議，對提出的問題有相應的整改措施。醫(yī)療質量與醫(yī)療安全責任制、責任追究制度實行嚴格的院長、職能科室及科室負責人層級負責制和醫(yī)務人員崗位責任制，醫(yī)務人員與科室負責人、科室負責人與院長層層簽訂安全管理責任狀。相關科室要定期督導和檢查各臨床科室（包括醫(yī)技和病房）的“三基三嚴”訓練的落實情況。第四篇：醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進目 錄第一部分：兒科醫(yī)療質量管理小組成員組成 第二部分：兒科醫(yī)療質量管理小組職責和制度 第三部分：兒科質量管理計劃及目標第四部分：兒科質量管理小組每月自查與持續(xù)改進記錄附1 兒科日常醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進記錄表附2 兒科每月醫(yī)療質量與安全工作匯總表 附3 兒科住院時間超過30天的上報表 附4 兒科病歷質量評價表附5 兒科自查及醫(yī)院主管部門督查反饋及整改報告第五部分：兒科對醫(yī)院各項醫(yī)療管理制度的培訓和整改措施 第六部分：兒科醫(yī)療質量控制情況總結第一部分 兒科醫(yī)療質量管理組設置及成員組長： 副組長： 質控員：下設管理小組：組長： 成員： 組長： 成員：組長： 成員： 組長： 成員：5.“三基三嚴”培訓及考核管理小組組長： 成員： 組長： 成員： 聯(lián)絡員： 主任： 護士長： 科秘書： 組長： 成員： 組長： 質控員： 組長： 個案管理員：組長： 成員： 組長： 成員：第二部分 兒科醫(yī)療質量管理職責和制度醫(yī)療質量是兒科建設發(fā)展之本，高的醫(yī)療質量必然產生良好的社會和經(jīng)濟效益。在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。每季度進行一次醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。落實首診醫(yī)師負責制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當月效益工資50元。建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制。⑥按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。：① 貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》② 醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。① 醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。④ 護理質量管理委員會進行護理質量管理。⑤ 有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序，提高護士的?？萍夹g水平和應急能力。② 完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等。：① 嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范、常規(guī)。，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內完成危重患者診療處置。，診斷、評價與治療流程和規(guī)范 ：醫(yī)技科室要狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到三級綜合醫(yī)院評審標準。、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定審批）及輸血前告知制度。麻醉藥品做到五專（專人、專柜、專鎖、16 專處方、專登記）。、治療、診斷、要素膳食，會診病人應建有營養(yǎng)病歷。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，提高質量意識和安全醫(yī)療意識。、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術人員的50％；實際住院床位與護士比例達到1：，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到≥3：1； 。在醫(yī)療服務過程中，應當保護患者的隱私。、診斷與治療、轉科與轉院等連續(xù)性服務流程合理、便捷。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。“以病人為中心”的服務理念，滿足